Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Avança SP 2025

Gastroenteroanastomose pré-cólica isoperistáltica (Von Hacker modificada)

Gabarito: letra B. Na gastroenteroanastomose pré-cólica isoperistáltica pela técnica de Von Hacker modificada, a alça jejunal proximal é posicionada à esquerda e a distal à direita, com sutura seromuscular inicial de aproximadamente 5 cm de extensão. O posicionamento isoperistáltico (mesmo sentido do peristaltismo) é o princípio que define a orientação da alça, e a sutura seromuscular inicial deve ser curta o suficiente para permitir a anastomose sem tensão, mas longa o bastante para garantir a invaginação adequada.

A gastroenteroanastomose é um procedimento cirúrgico que cria uma comunicação entre o estômago e o jejuno, sendo historicamente utilizada no tratamento de obstrução gástrica distal (como na estenose pilórica) e, em versões modificadas, como parte de procedimentos bariátricos. O termo "pré-cólica" indica que a alça jejunal é trazida anteriormente ao cólon transverso, enquanto "isoperistáltica" significa que a alça é posicionada de modo que o peristaltismo jejunal siga a mesma direção do trânsito alimentar — ou seja, o segmento proximal da alça (que recebe o alimento) fica à esquerda e o distal à direita, acompanhando o sentido do trânsito intestinal.

A técnica de Von Hacker, em sua forma clássica, descreve uma gastroenteroanastomose posterior (retrocólica), mas a modificação pré-cólica altera o trajeto da alça. O princípio fundamental é manter a alça isoperistáltica para evitar estase e refluxo. A sutura seromuscular inicial, que aproxima a alça jejunal à parede gástrica antes da abertura da luz, tem extensão variável conforme a técnica, mas na modificação descrita, a extensão de 5 cm é a que permite uma anastomose adequada sem tensão excessiva.

Na prática, o cirurgião posiciona a alça jejunal proximal (a que vem do ligamento de Treitz) à esquerda do estômago e a distal à direita, garantindo que o peristaltismo ajude a propelir o conteúdo gástrico. A sutura seromuscular inicial, geralmente com fio inabsorvível ou absorvível de longa duração, é realizada em pontos separados ou contínuos, com extensão de cerca de 5 cm, antes de se abrir a luz gástrica e jejunal para a anastomose propriamente dita.

A distinção crucial é entre a orientação isoperistáltica (correta) e a antiperistáltica (incorreta). Na antiperistáltica, a alça proximal seria posicionada à direita e a distal à esquerda, o que contraria o sentido do trânsito e pode levar a estase, refluxo e má digestão. A banca explora exatamente essa inversão, além de testar o conhecimento da extensão da sutura.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Inverte a orientação da alça: coloca a alça proximal à direita e a distal à esquerda, o que caracteriza uma disposição antiperistáltica, contrária ao princípio da técnica isoperistáltica. Além disso, a extensão de 10 cm é excessiva para a sutura seromuscular inicial, que deve ser mais curta (cerca de 5 cm) para permitir a anastomose sem tensão.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Apresenta a orientação correta: alça proximal à esquerda e distal à direita, mantendo o sentido isoperistáltico do trânsito intestinal. A sutura seromuscular inicial de 5 cm é a extensão adequada para a técnica de Von Hacker modificada, permitindo a aproximação segura da alça ao estômago antes da abertura da luz.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Embora a orientação da alça esteja correta (proximal à direita e distal à esquerda — na verdade, isso está invertido), a extensão de 3 cm é insuficiente para uma sutura seromuscular segura, que deve ter cerca de 5 cm para garantir a invaginação adequada e evitar vazamentos.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa menciona "sentido antiperistáltico ao estômago", o que contraria diretamente o princípio da técnica isoperistáltica. A extensão de 8 cm também não corresponde à sutura seromuscular inicial padrão de 5 cm.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Repete o erro de orientação das alternativas A e C: alça distal à esquerda e proximal à direita, o que é antiperistáltico. A extensão de 7 cm também não é a padrão de 5 cm para a sutura seromuscular inicial.

Gabarito: letra B — alça proximal à esquerda, distal à direita (isoperistáltica), com sutura seromuscular de 5 cm.