Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Avança SP 2025

Técnica de Seldinger para acesso venoso central

Gabarito: letra D. A técnica de Seldinger segue uma sequência precisa: punção venosa com agulha, passagem do fio-guia, retirada da agulha e, então, passagem do dilatador sobre o fio-guia — podendo ser feita uma pequena incisão para facilitar essa passagem. As demais alternativas distorcem etapas essenciais do procedimento, como a ordem dos passos, o tipo de antisséptico e o papel do ultrassom.

A técnica de Seldinger é o método padrão para inserção percutânea de cateteres venosos centrais (CVC), descrita por Sven Ivar Seldinger em 1953. Ela revolucionou a prática ao permitir a canulação de vasos com segurança, substituindo a dissecção venosa. O princípio fundamental é a utilização de um fio-guia como condutor: primeiro punciona-se o vaso com uma agulha, depois introduz-se o fio-guia através dela, retira-se a agulha e, por fim, avança-se o cateter (ou dilatador) sobre o fio. Essa sequência minimiza o trauma vascular e permite a troca de dispositivos sem nova punção.

A sequência correta dos passos é: (1) punção venosa com agulha; (2) confirmação do refluxo sanguíneo; (3) introdução do fio-guia pela agulha; (4) retirada da agulha, mantendo o fio-guia no lugar; (5) opcionalmente, pequena incisão na pele com bisturi para facilitar a passagem do dilatador; (6) passagem do dilatador sobre o fio-guia para dilatar o trajeto; (7) retirada do dilatador; (8) passagem do cateter sobre o fio-guia; (9) retirada do fio-guia e fixação do cateter. A alternativa D descreve exatamente os passos 4 e 5, sendo a correta.

A antissepsia cutânea para inserção de CVC é um ponto crítico na prevenção de infecções de corrente sanguínea. As diretrizes atuais recomendam preferencialmente soluções alcoólicas de clorexidina a 2%, que têm ação mais rápida e persistente que as soluções aquosas. A clorexidina alcoólica a 0,5% não está associada a maiores taxas de infecção — pelo contrário, é uma opção eficaz. Soluções aquosas, como PVP-I, são alternativas, mas não são preferenciais. A alternativa B inverte essa recomendação.

A profilaxia antimicrobiana antes da inserção de CVC não é prática padrão nem obrigatória. As medidas de prevenção de infecção baseiam-se em "pacotes" (bundles) que incluem higiene das mãos, precauções máximas de barreira, antissepsia com clorexidina alcoólica, escolha adequada do sítio de inserção e reavaliação diária da necessidade do cateter. O uso rotineiro de antibióticos profiláticos não é recomendado e pode selecionar microrganismos resistentes. A alternativa C está incorreta.

O ultrassom é uma ferramenta essencial na inserção de CVC, não apenas para avaliar variações anatômicas, mas principalmente para guiar dinamicamente a punção. A visualização em tempo real da agulha e do vaso reduz complicações mecânicas (punção arterial, pneumotórax) e aumenta a taxa de sucesso na primeira tentativa. A alternativa E subestima o papel do ultrassom, afirmando que ele não é útil para guiar a inserção dinamicamente — o que contraria a prática recomendada.

A pegadinha central desta questão é a ordem dos passos da técnica de Seldinger. A alternativa A inverte a sequência ao colocar o dilatador antes do fio-guia, o que é tecnicamente impossível — o dilatador só pode ser passado sobre o fio-guia, que já deve estar no vaso. A alternativa B troca a recomendação de antissepsia, e a alternativa C atribui à profilaxia antibiótica um papel que ela não tem. A alternativa E desvaloriza o ultrassom, que é hoje padrão de cuidado.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A ordem está invertida. A técnica de Seldinger preconiza: punção com agulha, introdução do fio-guia pela agulha, retirada da agulha e só então a passagem do dilatador sobre o fio-guia. O dilatador nunca é introduzido antes do fio-guia, pois ele serve para dilatar o trajeto por onde o cateter passará, e isso só é possível com o fio-guia já no vaso.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A recomendação é inversa. A antissepsia preferencial para inserção de CVC é com clorexidina alcoólica (a 2% ou, em algumas formulações, a 0,5%), que tem ação superior às soluções aquosas. A clorexidina alcoólica não está associada a maiores taxas de infecção — pelo contrário, é a escolha padrão. Soluções aquosas, como PVP-I, são alternativas, mas não preferenciais.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A profilaxia antimicrobiana antes da inserção de CVC não é prática padrão nem obrigatória. As diretrizes recomendam medidas não farmacológicas (higiene das mãos, barreira máxima, antissepsia com clorexidina, escolha do sítio, reavaliação diária) como principais estratégias de prevenção. O uso rotineiro de antibióticos não é indicado e pode favorecer resistência bacteriana.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve corretamente os passos da técnica de Seldinger: após a punção venosa com agulha e a introdução do fio-guia, retira-se a agulha e pode-se fazer uma pequena incisão na pele para facilitar a passagem do dilatador sobre o fio-guia. Essa incisão reduz a resistência da pele e evita que o dilatador dobre ou cause trauma desnecessário.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O ultrassom é útil não apenas para avaliar variações anatômicas, mas principalmente para guiar dinamicamente a inserção da agulha. A punção guiada por ultrassom em tempo real é recomendada como prática padrão, pois reduz complicações mecânicas e aumenta a taxa de sucesso. A alternativa subestima o papel do ultrassom, que é essencial na técnica moderna.

Gabarito: letra D