Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Avança SP 2025

Drenagem torácica: anatomia e técnica cirúrgica

Gabarito: letra E. A dissecção romba das partes moles na drenagem torácica deve ser realizada junto à borda superior do arco costal, pois o feixe vasculonervoso intercostal (artéria, veia e nervo) corre no sulco costal, junto à borda inferior de cada costela — é exatamente essa relação anatômica que a alternativa correta descreve. As demais alternativas erram ao inverter a borda de segurança, indicar o bisturi para perfurar a pleura, direcionar o dreno de forma inadequada ou apontar o local de eleição incorreto.

A drenagem torácica é um procedimento cirúrgico de urgência e emergência, indicado para pneumotórax, hemotórax, derrame pleural e empiema. O objetivo é evacuar ar ou líquido do espaço pleural, restaurando a pressão negativa e permitindo a reexpansão pulmonar. A técnica exige conhecimento preciso da anatomia da parede torácica, especialmente do trajeto do feixe vasculonervoso intercostal, que é o principal risco de lesão iatrogênica durante o procedimento.

O feixe vasculonervoso intercostal é composto pela artéria intercostal, veia intercostal e nervo intercostal, e percorre o sulco costal, localizado na borda inferior de cada costela. Por isso, qualquer instrumento introduzido no espaço intercostal deve passar acima da borda superior da costela inferior — ou seja, longe do feixe. Essa é a regra de ouro da punção torácica, válida tanto para a drenagem quanto para a toracocentese e a anestesia local. A anestesia, por exemplo, deve ser infiltrada "logo acima da borda superior da costela", como descrito na técnica padrão.

O ponto de eleição para a drenagem torácica é o chamado "triângulo de segurança", delimitado pela linha axilar média, pela linha intermamilar e pela borda lateral do músculo peitoral maior. Nessa região, a punção é realizada no quinto espaço intercostal, na linha axilar média ou entre a linha axilar anterior e a linha axilar média. Esse local é seguro porque evita a transfixação dos músculos peitoral e dorsal, e permite drenagem eficaz tanto de ar quanto de líquido.

A direção do dreno varia conforme a indicação: no pneumotórax, o dreno deve ser direcionado anteriormente e superiormente (ápice), pois o ar tende a se acumular na região mais alta da cavidade pleural; no hemotórax, o dreno deve ser direcionado posteriormente e inferiormente (base), pois o sangue tende a se acumular na região mais baixa. Essa distinção é fundamental e frequentemente cobrada em provas.

A técnica de dissecção envolve: incisão na pele com bisturi, dissecção romba das partes moles com uma pinça (Kelly ou Rochester) até atingir a pleura, perfuração da pleura parietal com a ponta da pinça (nunca com bisturi, para evitar lesão pulmonar), introdução do dreno com auxílio de um dedo ou pinça, e fixação do dreno com fio de sutura. A dissecção romba é preferida porque afasta as estruturas sem cortá-las, reduzindo o risco de lesão vascular e nervosa.

A pegadinha central desta questão é a inversão da borda costal de segurança: a banca troca a borda superior pela borda inferior, que é exatamente onde passa o feixe vasculonervoso. O candidato que não domina a anatomia do sulco costal tende a marcar a alternativa que menciona a borda inferior, por associá-la erroneamente à "proteção" da costela. Na verdade, é o oposto: a borda inferior é a zona de perigo, e a borda superior é a zona de segurança.

Guarde a relação anatômica decisiva: feixe vasculonervoso na borda inferior → dissecção na borda superior. É esse critério que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que a dissecção romba deve ser feita junto à borda inferior do arco costal. Isso está errado: a borda inferior é exatamente onde passa o feixe vasculonervoso intercostal (artéria, veia e nervo), no sulco costal. Dissecar nessa região expõe o paciente ao risco de lesão vascular com sangramento importante e lesão nervosa com dor neuropática. O correto é dissecar junto à borda superior da costela, como descrito na técnica padrão de drenagem torácica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que a perfuração da pleura parietal deve ser feita com a ponta do bisturi. Isso é um erro grave: o bisturi é usado apenas para a incisão da pele e, eventualmente, da musculatura superficial. A pleura parietal deve ser perfurada com a ponta de uma pinça (Kelly ou Rochester), de forma controlada e romba, para evitar lesão do pulmão subjacente. O uso do bisturi para perfurar a pleura aumenta o risco de pneumotórax iatrogênico por lesão pulmonar direta.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que, em casos de pneumotórax, o dreno deve ser direcionado inferiormente e anteriormente. Isso está invertido: no pneumotórax, o ar se acumula na região mais alta da cavidade pleural (ápice), portanto o dreno deve ser direcionado superiormente e anteriormente. A direção inferior e anterior é indicada para drenagem de líquidos (hemotórax, derrame pleural), que se acumulam na base. A confusão entre a direção do dreno para ar e para líquido é uma pegadinha clássica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa afirma que o local de eleição para a incisão é o quinto espaço intercostal na linha axilar posterior. Isso está errado: o local de eleição é o quinto espaço intercostal na linha axilar média (ou entre a linha axilar anterior e a linha axilar média), dentro do chamado "triângulo de segurança". A linha axilar posterior não faz parte do triângulo de segurança e está mais distante da região de maior acúmulo de ar ou líquido, além de aumentar o risco de lesão de estruturas musculares e vasculares.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa afirma que a dissecção romba das partes moles deve ser feita junto à borda superior do arco costal para evitar o feixe vasculonervoso. Isso está correto: o feixe vasculonervoso intercostal (artéria, veia e nervo) percorre o sulco costal, localizado na borda inferior de cada costela. Portanto, a dissecção deve ser realizada na borda superior, que é a zona segura, livre de estruturas vasculonervosas. Essa é a regra fundamental da drenagem torácica e da toracocentese, e a alternativa a descreve com precisão.

Gabarito: letra E — a dissecção romba deve ser feita junto à borda superior do arco costal para evitar o feixe vasculonervoso.