Questão de Medicina — Neurologia — Avança SP 2025

Monitorização da Pressão Intracraniana no Trauma Cranioencefálico Grave

Gabarito: letra C. No TCE grave (Glasgow < 9) com TC de crânio normal, a monitorização da PIC está indicada se houver dois ou mais dos seguintes fatores: idade > 40 anos, postura motora anormal (descerebração/decorticação) ou pressão arterial sistólica < 90 mmHg. A alternativa C traz "Idade > 50 anos, Pupilas não fotorreativas ou PAS < 100 mmHg" — nenhum desses valores corresponde aos critérios estabelecidos pelas diretrizes da Brain Trauma Foundation (BTF), que são a referência para essa indicação.

A monitorização da pressão intracraniana (PIC) é uma das ferramentas centrais no manejo do paciente com traumatismo cranioencefálico (TCE) grave. O objetivo é detectar precocemente a hipertensão intracraniana — definida como PIC sustentada acima de 20-22 mmHg — e permitir intervenções terapêuticas dirigidas, evitando a herniação cerebral e a isquemia secundária. A indicação clássica, consolidada pelas diretrizes da Brain Trauma Foundation (BTF), é para pacientes com TCE grave (Escala de Coma de Glasgow ≤ 8) e tomografia computadorizada (TC) de crânio anormal, como hematomas, contusões, edema ou sinais de herniação. A lógica é que, nesses casos, o risco de hipertensão intracraniana é alto e a monitorização guia o tratamento.

A controvérsia surge quando a TC é normal. Nesses pacientes, o risco de elevação da PIC é menor, mas não desprezível. Por isso, as diretrizes da BTF estabelecem critérios clínicos adicionais para indicar a monitorização mesmo com TC normal: se o paciente apresentar dois ou mais dos seguintes fatores — idade > 40 anos, postura motora anormal (descerebração ou decorticação) ou pressão arterial sistólica < 90 mmHg — a monitorização está indicada. Esses fatores foram identificados em estudos como preditores independentes de hipertensão intracraniana em pacientes com TC inicialmente normal, justificando a intervenção precoce.

A banca explora exatamente a memorização dos valores exatos desses critérios. É uma questão de literalidade de diretriz, onde cada número importa: a idade é > 40 (não > 50), a PAS é < 90 (não < 100), e as pupilas não fotorreativas não fazem parte dos critérios para TC normal — elas são um sinal de herniação iminente e indicam monitorização independentemente da TC, mas não estão na lista dos três fatores. Guarde a tríade: idade > 40, postura anormal, PAS < 90 — é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa A traz "Idade > 40 anos, Postura anormal (descerebração ou decorticação) ou PAS < 90 mmHg". Os três fatores estão corretos e correspondem exatamente aos critérios da BTF para monitorização com TC normal. No entanto, o enunciado pede a alternativa que contenha dois ou mais desses fatores — e a alternativa A lista os três corretamente. A pegadinha aqui é que a banca inverteu o comando: a questão pede a alternativa que não corresponde aos critérios, e a A, por estar correta, é eliminada. O erro do candidato seria marcar a A por reconhecer os fatores certos, sem perceber que a questão pede a incorreta.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A alternativa B traz "Idade < 40 anos, Postura anormal ou PAS > 140 mmHg". Aqui há dois erros: a idade correta é > 40 anos (não < 40), e a PAS correta é < 90 mmHg (não > 140 mmHg). A postura anormal está correta, mas como os outros dois fatores estão invertidos, a alternativa não corresponde aos critérios. A banca troca os sinais de comparação (maior/menor) para confundir o candidato que decorou os valores sem atenção ao sentido.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa C traz "Idade > 50 anos, Pupilas não fotorreativas ou PAS < 100 mmHg". Nenhum desses fatores corresponde aos critérios da BTF para TC normal: a idade correta é > 40 (não > 50), as pupilas não fotorreativas não fazem parte da tríade, e a PAS correta é < 90 (não < 100). Como a questão pede a alternativa que não corresponde aos critérios, a C é a incorreta — e portanto o gabarito. A banca troca os valores numéricos e inclui um sinal clínico que não pertence à lista, testando a precisão da memorização.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa D traz "Idade > 40 anos, Glasgow < 5 ou Lactato > 2 mmol/L". A idade > 40 está correta, mas Glasgow < 5 e Lactato > 2 mmol/L não são critérios da BTF para monitorização com TC normal. O Glasgow < 5 é um subgrupo do TCE grave, mas não é um fator adicional listado; o lactato é um marcador de hipoperfusão sistêmica, não específico para indicação de PIC. A alternativa mistura um fator correto com dois que não pertencem à tríade.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa E traz "Postura anormal, Idade < 40 anos ou Glicemia > 180 mg/dL". A postura anormal está correta, mas idade < 40 (o correto é > 40) e glicemia > 180 mg/dL (não é critério) estão errados. A banca repete o padrão de inverter o sinal da idade e incluir um parâmetro laboratorial que não faz parte da indicação.

Gabarito: letra C — a única alternativa que não corresponde aos critérios da BTF para monitorização da PIC em TCE grave com TC normal.