Questão de Medicina — Medicina Intensiva — Avança SP 2025

PEEP inicial na ventilação mecânica invasiva

Gabarito: letra C (5 a 8 cmH2O). Em paciente adulto com pulmões normais, a PEEP inicial recomendada para prevenção de atelectasias é de 5 cmH2O, valor considerado o mais próximo do fisiológico (PEEP fisiológica), podendo ser ajustada na faixa de 5 a 8 cmH2O conforme a necessidade de recrutamento alveolar. Essa orientação é consenso na prática de medicina intensiva e está alinhada às diretrizes de ventilação mecânica da AMIB/SBPT.

A Pressão Expiratória Final Positiva (PEEP) é a pressão residual mantida nos alvéolos ao final da expiração, que impede o colapso alveolar (atelectasia) e melhora a oxigenação. Em pulmões normais, o valor de 5 cmH2O é o padrão inicial, pois reproduz aproximadamente a pressão gerada pela glote no paciente fisiológico. Valores mais elevados podem ser necessários em situações específicas, como na SDRA, onde se utilizam tabelas de PEEP alta conforme a FiO2, mas em pulmões sadios o objetivo é apenas prevenir atelectasias sem causar hiperdistensão ou comprometimento hemodinâmico.

A escolha da PEEP deve ser individualizada. Em pacientes com SDRA, por exemplo, recomenda-se PEEP mais elevada (conforme tabelas de PEEP baixa ou alta × FiO2), enquanto em pacientes obstruídos (DPOC, asma) o uso de PEEP deve ser cauteloso, podendo até ser zerada (ZEEP) em casos de hiperinsuflação grave. No intraoperatório de pulmões sadios, o uso de PEEP baixo-moderado (5-8 cmH2O) associado a volumes correntes baixos reduz a incidência de complicações pós-operatórias, como a lesão pulmonar induzida pelo ventilador (VILI).

A pegadinha desta questão está em confundir a PEEP inicial para pulmões normais com os valores utilizados em patologias específicas. Enquanto 5-8 cmH2O é o padrão para prevenção de atelectasias em pulmões sadios, valores de 10-12 cmH2O ou mais são reservados para SDRA moderada/grave, e valores muito baixos (0-4 cmH2O) não oferecem proteção alveolar adequada. O candidato deve memorizar que o valor de 5 cmH2O é o ponto de partida universal, ajustável conforme a resposta clínica e a gasometria.

Guarde a faixa de 5 a 8 cmH2O como o padrão para pulmões normais: é exatamente nesse intervalo que as alternativas se dividem, com valores menores (0-4) sendo insuficientes para prevenir atelectasias e valores maiores (10-20) sendo reservados para quadros de SDRA ou necessidade de recrutamento alveolar intenso.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Valores de 0 a 2 cmH2O são insuficientes para prevenir atelectasias em pulmões normais. Na prática, PEEP zero (ZEEP) ou valores muito baixos não mantêm os alvéolos abertos ao final da expiração, favorecendo o colapso alveolar. O valor fisiológico de referência é 5 cmH2O, e não há recomendação de iniciar com valores tão baixos em paciente com pulmões sadios.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A faixa de 3 a 4 cmH2O fica abaixo do valor fisiológico de 5 cmH2O. Embora seja um valor baixo, não é o padrão inicial recomendado. O consenso é iniciar com 5 cmH2O, que é o mais próximo do fisiológico, e ajustar conforme a necessidade. Valores de 3-4 cmH2O podem ser utilizados em situações específicas, mas não como faixa inicial padrão para prevenção de atelectasias.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A faixa de 5 a 8 cmH2O é a recomendada para PEEP inicial em paciente adulto com pulmões normais. O valor de 5 cmH2O é o padrão fisiológico, e a faixa de 5-8 cmH2O permite ajustes conforme a necessidade de recrutamento alveolar sem causar hiperdistensão significativa. Essa orientação é amplamente aceita nas diretrizes de ventilação mecânica e na prática clínica diária.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Valores de 10 a 12 cmH2O são elevados para pulmões normais e estão mais associados ao manejo da SDRA moderada/grave, onde se utilizam tabelas de PEEP alta conforme a FiO2. Em pulmões sadios, esses valores podem causar hiperdistensão alveolar, aumento da pressão intratorácica, redução do retorno venoso e queda do débito cardíaco, sem benefício adicional na prevenção de atelectasias.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A faixa de 15 a 20 cmH2O é excessivamente alta para pulmões normais e não é recomendada como PEEP inicial. Esses valores são reservados para casos graves de SDRA, onde há necessidade de recrutamento alveolar intenso, e mesmo assim com monitorização cuidadosa da pressão de platô (≤ 30 cmH2O) e da driving pressure. Em pulmões sadios, tais níveis causariam barotrauma e comprometimento hemodinâmico significativo.

Gabarito: letra C