Residência Médica - Pré-Requisito - Cirurgia Geral - Projeto Avançado
Homem de 62 anos, portador de carcinoma urotelial invasivo de bexiga (pT2N0M0), sem comorbidades significativas e com clearance de creatinina de 39 mL/min. Qual o tratamento de escolha?
ARadioterapia exclusiva definitiva.
BCistectomia radical com linfadenectomia pélvica e quimioterapia neoadjuvante baseada em cisplatina.
CCistectomia radical e derivação com neobexiga ortotópica.
DCistectomia radical e derivação com conduto ileal a Bricker.
ECistectomia parcial seguida de radioterapia e imunoterapia intravesical com BCG.
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GabaritoB — Cistectomia radical com linfadenectomia pélvica e quimioterapia neoadjuvante baseada em cisplatina.
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Carcinoma urotelial invasivo de bexiga: tratamento de escolha
Gabarito: letra B. Para o carcinoma urotelial de bexiga com invasão muscular (pT2N0M0), o tratamento de escolha é a cistectomia radical com linfadenectomia pélvica bilateral, associada à quimioterapia neoadjuvante à base de cisplatina, que melhora a sobrevida com evidência de nível I. A alternativa B é a única que combina corretamente esses três elementos — cirurgia radical, linfadenectomia e quimio neoadjuvante com cisplatina.
O carcinoma urotelial de bexiga é o tipo histológico mais comum de câncer de bexiga, e sua apresentação clássica é a hematúria indolor. A parede da bexiga é formada por quatro camadas: urotélio (revestimento epitelial mais interno), lâmina própria, muscular própria (músculo detrusor) e adventícia. A classificação em estágios é fundamental para o tratamento: tumores que não invadem a muscular própria (Ta, T1, CIS) são chamados de câncer de bexiga sem invasão muscular (CBSIM) e são tratados com ressecção transuretral (RTUTB) e instilação intravesical de BCG ou agentes citotóxicos. Já os tumores que invadem a muscular própria (T2 ou mais) são o câncer de bexiga com invasão muscular (CBIM), e o tratamento padrão é a cistectomia radical.
A cistectomia radical consiste na remoção completa da bexiga, e deve ser acompanhada de linfadenectomia pélvica bilateral, pois o comprometimento linfonodal é um fator prognóstico importante. Para pacientes com doença localizada (T2-T4a, N0M0), a quimioterapia neoadjuvante à base de cisplatina (esquema GC — gencitabina + cisplatina, ou M-VAC — metotrexato, vimblastina, doxorrubicina e cisplatina) é recomendada, pois demonstrou melhora da sobrevida global em ensaios clínicos de fase III. O esquema GC substituiu amplamente o M-VAC por ser menos tóxico e de administração mais simples.
A alternativa B é a correta porque contempla exatamente essa tríade: cistectomia radical + linfadenectomia pélvica + quimioterapia neoadjuvante à base de cisplatina. As demais alternativas apresentam erros conceituais importantes: a radioterapia exclusiva é opção para pacientes não candidatos à cirurgia; a neobexiga ortotópica é uma forma de derivação urinária, não um tratamento em si; o conduto ileal (Bricker) é outra forma de derivação, mas a alternativa omite a quimioterapia neoadjuvante; e a cistectomia parcial com BCG é indicada para casos selecionados de CBSIM, não para doença invasiva.
A pegadinha central desta questão é a função renal do paciente (clearance de creatinina de 39 mL/min). A cisplatina é nefrotóxica e sua excreção é renal; classicamente, considera-se elegível para cisplatina o paciente com clearance de creatinina ≥ 60 mL/min. Com clearance de 39 mL/min, o paciente seria considerado não elegível para cisplatina, o que tornaria a alternativa B tecnicamente incorreta na prática clínica. No entanto, a banca considerou a alternativa B como gabarito, provavelmente por focar no tratamento padrão do CBIM sem considerar a contraindicação renal. Essa é uma ambiguidade real da questão: na prática, esse paciente seria candidato a carboplatina ou a imunoterapia (pembrolizumabe, atezolizumabe) em vez de cisplatina. Mas, seguindo o gabarito oficial, a resposta é a letra B.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a confusão entre o tratamento padrão do CBIM e a elegibilidade para cisplatina. O candidato que conhece a contraindicação renal da cisplatina pode marcar a alternativa C ou D (cistectomia sem quimio neoadjuvante), mas o gabarito oficial considera a letra B. Na prova, siga o gabarito, mas saiba que, na prática clínica, esse paciente seria tratado de forma diferente.
Alternativa A — ❌ Incorreta
A radioterapia exclusiva definitiva é uma opção para pacientes com CBIM que não são candidatos cirúrgicos ou que recusam a cistectomia. O paciente do enunciado é um homem de 62 anos, sem comorbidades significativas, portanto é um bom candidato cirúrgico. A radioterapia exclusiva não é o tratamento de escolha para um paciente elegível à cirurgia, pois a cistectomia radical oferece melhor controle oncológico.
Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa B é a correta porque combina os três pilares do tratamento do CBIM: cistectomia radical (remoção da bexiga), linfadenectomia pélvica (retirada dos linfonodos regionais) e quimioterapia neoadjuvante à base de cisplatina (que melhora a sobrevida). O paciente é jovem (62 anos), sem comorbidades, e o tumor é localizado (pT2N0M0), portanto é candidato ideal a esse tratamento multimodal. A ressalva do clearance de creatinina de 39 mL/min é uma pegadinha, mas o gabarito oficial considera a letra B.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A alternativa C menciona apenas a cistectomia radical com neobexiga ortotópica, omitindo a quimioterapia neoadjuvante. A neobexiga ortotópica é uma técnica de derivação urinária que visa preservar a continência, mas não é um tratamento em si — é a reconstrução após a cistectomia. Além disso, a neobexiga ortotópica é contraindicada em pacientes com função renal comprometida (clearance < 40-50 mL/min), pois a reabsorção de urina pela neobexiga pode piorar a função renal. O paciente tem clearance de 39 mL/min, o que contraindica a neobexiga.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A alternativa D menciona a cistectomia radical com conduto ileal (Bricker), que é uma derivação urinária não continente. Embora o conduto ileal seja uma opção válida de derivação para pacientes com função renal comprometida, a alternativa omite a quimioterapia neoadjuvante, que é parte essencial do tratamento do CBIM. A cistectomia isolada, sem quimioterapia neoadjuvante, não é o tratamento de escolha para doença invasiva localizada.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A alternativa E propõe cistectomia parcial seguida de radioterapia e imunoterapia intravesical com BCG. A cistectomia parcial é indicada apenas para casos muito selecionados (tumores únicos, em localização favorável, sem CIS associado), e não é o tratamento padrão para CBIM. Além disso, a imunoterapia intravesical com BCG é utilizada para CBSIM (tumores Ta, T1, CIS), não para doença invasiva. A radioterapia adjuvante após cistectomia parcial não é o padrão de cuidado.