Residência Médica - Pré-Requisito - Cirurgia Geral - Projeto Avançado
Várias medidas clínicas são recomendadas no tratamento da cistinúria, e consequente formação de cálculos urinários de cistina. Das alternativas abaixo, assinale uma que NÃO tem sua indicação nessa situação clínica:
AAumento da ingesta hídrica.
BAlcalinização da urina.
CUso de diuréticos tiazídicos.
DRestrição de metionina e sal na dieta.
EUso da penicilamina.
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GabaritoC — Uso de diuréticos tiazídicos.
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Cistinúria: tratamento e prevenção de cálculos de cistina
Gabarito: letra C. O uso de diuréticos tiazídicos NÃO é indicado no tratamento da cistinúria; essa classe é utilizada na hipercalciúria idiopática, não na cistinúria. As medidas corretas incluem aumento da ingesta hídrica, alcalinização da urina, restrição de metionina e sal, e uso de penicilamina, conforme a fisiopatologia da doença.
A cistinúria é uma doença hereditária autossômica recessiva causada por um defeito no transporte renal do aminoácido cistina. Esse defeito leva à reabsorção tubular defeituosa de aminoácidos dibásicos (cistina, arginina, lisina e ornitina), resultando em excreção urinária elevada de cistina (250 a 1.000 mg/dia, versus ~30 mg/dia normal). Como a cistina é pouco solúvel na urina, essa alta concentração favorece a formação de cálculos, que são a principal complicação da doença.
O tratamento visa reduzir a concentração urinária de cistina, e as medidas incluem:
Aumento da ingesta hídrica: para diluir a urina e reduzir a supersaturação de cistina. Recomenda-se volume urinário > 4 L/dia.
Alcalinização da urina: elevar o pH urinário > 6,5 (idealmente > 7,0) com citrato de potássio ou bicarbonato de sódio, pois a cistina é mais solúvel em urina alcalina.
Restrição de metionina e sal: a metionina é precursora da cistina, e a restrição de sódio reduz a excreção urinária de cistina.
Uso de penicilamina: um derivado de tiol que cliva a cistina em duas cisteínas, formando um composto dissulfeto mais solúvel. É usado quando as medidas conservadoras são insuficientes.
Os diuréticos tiazídicos, por outro lado, são indicados no tratamento da hipercalciúria idiopática, uma causa comum de cálculos de cálcio. Eles reduzem a excreção urinária de cálcio, mas não têm efeito sobre a excreção de cistina. Portanto, seu uso não é recomendado na cistinúria.
A pegadinha desta questão está em associar os diuréticos tiazídicos a qualquer tipo de cálculo renal, quando na verdade eles são específicos para cálculos de cálcio por hipercalciúria. O candidato deve lembrar que cada tipo de cálculo tem tratamento específico.
Alternativa A — ✅ Correta
O aumento da ingesta hídrica é uma medida fundamental no tratamento da cistinúria. O objetivo é aumentar o volume urinário para mais de 4 L/dia, diluindo a cistina e reduzindo a supersaturação, o que diminui a formação de cálculos. Essa é uma recomendação universal para todos os tipos de nefrolitíase.
Alternativa B — ✅ Correta
A alcalinização da urina é indicada na cistinúria porque a cistina é mais solúvel em pH alcalino. O alvo é manter o pH urinário > 6,5, idealmente > 7,0, utilizando citrato de potássio ou bicarbonato de sódio. Isso aumenta a solubilidade da cistina e reduz a precipitação de cristais.
Alternativa C — ❌ Incorreta ⟵ GABARITO
Os diuréticos tiazídicos são indicados no tratamento da hipercalciúria idiopática, reduzindo a excreção urinária de cálcio e prevenindo cálculos de cálcio. Na cistinúria, o problema é a excreção excessiva de cistina, e os tiazídicos não têm efeito sobre esse aminoácido. Portanto, seu uso não é recomendado nessa condição.
Alternativa D — ✅ Correta
A restrição de metionina e sal na dieta é recomendada na cistinúria. A metionina é um aminoácido precursor da cistina, e sua restrição reduz a produção de cistina. A restrição de sódio também é benéfica, pois a alta ingestão de sódio aumenta a excreção urinária de cistina.
Alternativa E — ✅ Correta
A penicilamina é um derivado de tiol que reage com a cistina, formando um composto dissulfeto mais solúvel. É indicada quando as medidas conservadoras (ingesta hídrica, alcalinização, dieta) não são suficientes para controlar a excreção de cistina. Seu uso é limitado por efeitos colaterais, mas é uma opção terapêutica válida.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a associação automática entre diuréticos tiazídicos e cálculos renais. No entanto, os tiazídicos são específicos para hipercalciúria (cálculos de cálcio), não para cistinúria. Lembre-se: cada tipo de cálculo tem tratamento direcionado à sua causa metabólica.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de nefrolitíase, monte uma tabela mental relacionando o tipo de cálculo à sua causa e ao tratamento específico. Isso ajuda a evitar confusões entre as diferentes abordagens terapêuticas.
Gabarito: letra C — a única alternativa que NÃO tem indicação na cistinúria é o uso de diuréticos tiazídicos.