Questão de Medicina — Ginecologia e Obstetrícia — Avança SP 2025

Infecção urinária de repetição na pós-menopausa: síndrome geniturinária e conduta

Gabarito: letra B. A paciente apresenta sinais clínicos de hipoestrogenismo vaginal (mucosa pálida e friável, introito estreitado) e infecções urinárias de repetição — quadro típico de síndrome geniturinária da menopausa. A conduta correta é iniciar estrogênio tópico vaginal (promestrieno), pois a reposição sistêmica com gestrinona não restaura o trofismo vaginal e há evidência de ação profilática do estrogênio tópico contra infecções urinárias de repetição. As demais alternativas propõem condutas inadequadas: não fazer nada, tratar com antibiótico sem indicação, usar profilaxia intravesical com gentamicina ou realizar investigação invasiva sem critério.

A infecção urinária de repetição (IUR) é definida como ≥2 episódios em 6 meses ou ≥3 em 1 ano. Na pós-menopausa, a principal causa é a atrofia urogenital decorrente da queda do estrogênio: a mucosa vaginal e uretral tornam-se finas, friáveis, com aumento do pH vaginal e perda da flora lactobacilar, o que favorece a colonização por uropatógenos e a ascensão bacteriana. A síndrome geniturinária da menopausa (SGM) engloba esses sintomas — ressecamento, prurido, dispareunia, urgência, disúria e IUR.

O tratamento de primeira linha para a SGM com sintomas de atrofia é o estrogênio tópico vaginal. A via tópica é preferível à sistêmica porque atua diretamente no epitélio urogenital, com mínima absorção sistêmica. O uso sistêmico de estrogênio, associado ou não ao progestagênio, levou à piora da incontinência urinária e ao aumento das infecções urinárias de repetição. Já o estrogênio tópico melhora os sintomas de atrofia vaginal e há evidência sugerindo ação profilática contra infecções urinárias de repetição. A recomendação atual é que mulheres na menopausa e com infecção urinária de repetição devem utilizar terapia hormonal local com estrogênio via vaginal se não houver contraindicações.

A paciente já está em reposição hormonal com gestrinona (implante subdérmico), mas essa reposição sistêmica não restaura o status hormonal da vagina. Por isso, a conduta correta é iniciar estrogênio tópico vaginal, como o promestrieno, para tratar a atrofia urogenital e prevenir novas infecções. As demais alternativas propõem condutas inadequadas: não fazer nada, tratar com antibiótico sem indicação, usar profilaxia intravesical com gentamicina ou realizar investigação invasiva sem critério.

A distinção crucial é entre a via sistêmica e a via tópica de reposição hormonal. A via sistêmica não é eficaz para tratar a atrofia urogenital, enquanto a via tópica é a primeira linha. A banca explora essa confusão: o candidato pode pensar que a reposição sistêmica já é suficiente, mas ela não restaura o trofismo vaginal. A alternativa B é a única que reconhece essa diferença e propõe a conduta correta.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que não há intervenções profiláticas com alto grau de evidência científica. Isso é falso: o estrogênio tópico vaginal tem evidência de ação profilática contra infecções urinárias de repetição em mulheres na pós-menopausa. A paciente tem sinais claros de hipoestrogenismo vaginal e IUR, portanto há intervenção indicada. A conduta de "não fazer nada" é inadequada, pois a paciente tem um quadro tratável e com risco de novas infecções.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta porque reconhece que a reposição sistêmica (gestrinona) não restaura o status hormonal da vagina e que a paciente tem sinais de hipoestrogenismo (mucosa pálida e friável, introito estreitado). O estrogênio tópico vaginal (promestrieno) é a primeira linha para tratar a atrofia urogenital e prevenir infecções urinárias de repetição. A recomendação é que mulheres na menopausa com IUR devem utilizar terapia hormonal local com estrogênio via vaginal se não houver contraindicações.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Propõe tratamento prolongado com ciprofloxacino por 21 dias para Klebsiella pneumoniae. A paciente está assintomática no momento e já foi tratada com antibiótico guiado por antibiograma. Não há indicação de tratamento prolongado sem evidência de infecção ativa. Além disso, o uso indiscriminado de fluoroquinolonas pode selecionar resistência bacteriana. A conduta correta é tratar a causa subjacente (atrofia urogenital), não repetir antibióticos sem indicação.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Propõe antibioticoprofilaxia intravesical com gentamicina 1x/dia antes de dormir. Essa conduta não é recomendada na prática clínica. A profilaxia antibiótica para IUR pode ser feita com antibióticos orais (como SMZ-TMP, nitrofurantoína) em casos selecionados, mas a instilação intravesical de gentamicina não é uma prática estabelecida. Além disso, a paciente tem uma causa tratável (atrofia urogenital) que deve ser abordada primeiro. A profilaxia antibiótica não trata a causa subjacente e pode contribuir para resistência bacteriana.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Propõe investigação ostensiva com tomografia de abdome e pelve, cistoscopia e cintilografia renal com DTPA. Essa investigação invasiva e cara não é indicada como primeira linha para IUR em mulher pós-menopausa sem outros sinais de alarme. A investigação de causas estruturais ou funcionais é reservada para casos com suspeita de anormalidade anatômica, hematúria, dor lombar, ou falha do tratamento. A paciente não tem distopia genital, não refere incontinência urinária e está assintomática no momento. A conduta correta é tratar a atrofia urogenital com estrogênio tópico antes de partir para investigação invasiva.

Gabarito: letra B