Questão de Medicina — Urologia — Avança SP 2025

Retenção urinária aguda por hiperplasia prostática benigna (HPB) de grande volume

Gabarito: letra D. Em paciente com retenção urinária aguda, próstata de 180 g e estudo urodinâmico demonstrando obstrução infravesical grave (pressão detrusora no fluxo máximo de 95 cmH2O com fluxo máximo de apenas 1 mL/s), a conduta mais adequada é a cirurgia desobstrutiva. Para glândulas muito volumosas (> 80–100 g), a prostatectomia transvesical (técnica aberta ou minimamente invasiva, como a enucleação a laser) é preferível à ressecção transuretral clássica, que tem maior risco de complicações e ressecção incompleta nesses casos.

A retenção urinária aguda é a incapacidade súbita de urinar, geralmente dolorosa, que exige alívio imediato por cateterismo vesical. No homem, a causa mais comum é a obstrução infravesical por hiperplasia prostática benigna (HPB). O caso apresentado reúne elementos clássicos: paciente de 56 anos, próstata de 180 g à ultrassonografia, PSA baixo (1,2 ng/mL, afastando suspeita de neoplasia), função renal preservada (creatinina 0,7) e estudo urodinâmico que confirma obstrução grave — pressão detrusora elevada (95 cmH2O) com fluxo máximo muito reduzido (1 mL/s).

O estudo urodinâmico é o exame que diferencia obstrução de disfunção contrátil do detrusor. Como visto no material de apoio, "a redução do fluxo urinário na presença da pressão vesical elevada confirma o diagnóstico de obstrução, enquanto que, na presença de baixa pressão, indica atividade ineficaz do detrusor". Aqui, a pressão está elevada e o fluxo é mínimo — obstrução infravesical grave confirmada. O tratamento definitivo da obstrução por HPB com retenção urinária refratária é cirúrgico, e a escolha da técnica depende principalmente do volume prostático.

A ressecção transuretral da próstata (RTU) é o padrão-ouro para glândulas de até 80 g. Para próstatas maiores, a RTU clássica tem maior risco de sangramento, síndrome de TURP (absorção de líquido de irrigação) e ressecção incompleta. Nesses casos, a prostatectomia transvesical (aberta) ou as técnicas minimamente invasivas de enucleação (como HoLEP — enucleação a laser de hólmio, ou ThuLEP) são as opções preferenciais. Com 180 g, a próstata deste paciente está muito acima do limite para RTU clássica, tornando a prostatectomia transvesical a conduta mais adequada.

A alternativa D é a única que contempla corretamente o tratamento cirúrgico para próstata de grande volume. As demais alternativas apresentam erros conceituais importantes: a A propõe bloqueio hormonal androgênico (tratamento de câncer de próstata metastático, não de HPB), a B sugere troca do sítio do cateter sem tratar a causa, a C indica RTU clássica (inadequada para 180 g) e a E propõe prostatectomia radical (cirurgia oncológica, sem indicação aqui).

Alternativa A — ❌ Incorreta

O triplo bloqueio com gosserrelina (análogo de GnRH), bicalutamida (antiandrogênico) e abiraterona (inibidor da síntese de andrógenos) é esquema de tratamento do câncer de próstata metastático (castração química + bloqueio androgênico periférico + inibição da CYP17). Não há indicação para reduzir o tamanho de próstata benigna — para isso, usam-se inibidores da 5-alfa-redutase (finasterida, dutasterida), que agem bloqueando a conversão de testosterona em dihidrotestosterona. Além disso, o PSA de 1,2 ng/mL não sugere neoplasia, e a retenção aguda exige tratamento desobstrutivo, não hormonal.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Trocar o cateter uretral por suprapúbico e realizar "treinamento vesical" não trata a causa da obstrução. O cateter suprapúbico pode ser útil em casos de falha de sondagem uretral ou necessidade de derivação prolongada, mas não é a conduta definitiva para obstrução grave por HPB. O treinamento vesical (micção cronometrada, dupla micção) é medida comportamental para sintomas leves a moderados, não para retenção urinária com obstrução urodinamicamente grave. O paciente precisa de cirurgia desobstrutiva.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A ressecção transuretral clássica (RTU) é o tratamento cirúrgico padrão para HPB com volume prostático até aproximadamente 80 g. Para glândulas de 180 g, a RTU clássica é tecnicamente difícil, com maior risco de sangramento, perfuração capsular, síndrome de TURP (hiponatremia dilucional por absorção de líquido de irrigação) e ressecção incompleta. A alternativa erra ao indicar RTU para um volume muito acima do limite recomendado — o correto é a prostatectomia transvesical ou enucleação a laser.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A prostatectomia transvesical (técnica aberta de Freyer) ou minimamente invasiva (enucleação a laser, como HoLEP) é a cirurgia desobstrutiva indicada para próstatas de grande volume (> 80–100 g). Com 180 g, o paciente se enquadra perfeitamente nessa indicação. O estudo urodinâmico confirma obstrução grave (pressão detrusora 95 cmH2O, fluxo máximo 1 mL/s), e a retenção urinária aguda é complicação da HPB que indica tratamento cirúrgico definitivo. A função renal preservada e o PSA baixo permitem proceder com segurança.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A prostatectomia radical é cirurgia oncológica, indicada para câncer de próstata localizado, não para HPB. O PSA de 1,2 ng/mL é baixo e não há qualquer dado sugestivo de neoplasia (toque retal não descrito, mas PSA < 4 ng/mL com próstata volumosa é compatível com HPB). Além disso, a prostatectomia radical tem morbidade significativa (incontinência urinária, disfunção erétil) e não é tratamento para obstrução benigna. O "risco de subdiagnóstico de câncer" não justifica cirurgia radical sem evidência de malignidade.

Gabarito: letra D