Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Avança SP 2025

Anastomose proximal de enxerto de veia safena na aorta ascendente

Gabarito: letra B. A técnica correta para a anastomose proximal de um enxerto de veia safena magna na aorta ascendente envolve o uso de clamp parcial de aorta, abertura de uma circunferência na aorta com punch aórtico, abertura oblíqua da veia em tamanho 10 a 20% maior que o orifício aórtico e sutura contínua com fio 5-0 ou 6-0. Essa é a técnica consagrada na cirurgia de revascularização miocárdica (CRM), descrita nos tratados de cirurgia cardiovascular.

A revascularização miocárdica é um procedimento cirúrgico que visa restabelecer o fluxo sanguíneo para o músculo cardíaco, contornando obstruções nas artérias coronárias. Os enxertos mais utilizados são a artéria torácica interna (geralmente a esquerda, anastomosada na artéria descendente anterior), a veia safena magna e a artéria radial. Enquanto a artéria torácica interna é utilizada como enxerto pediculado (mantendo sua origem), a veia safena e a artéria radial são enxertos livres, ou seja, precisam ser anastomosados em ambas as extremidades: uma extremidade na aorta (anastomose proximal) e a outra na artéria coronária obstruída (anastomose distal).

A anastomose proximal na aorta ascendente é um passo crítico. Para realizá-la com segurança, o cirurgião utiliza um clamp parcial (lateral) de aorta, que oclui apenas uma porção da parede aórtica, mantendo o fluxo sanguíneo para o resto do corpo. Isso evita a necessidade de parada cardíaca e circulação extracorpórea total para essa etapa. Com a aorta parcialmente clampada, um punch aórtico (um instrumento circular cortante) é utilizado para criar um orifício de diâmetro definido na parede da aorta. Em seguida, a extremidade da veia safena é cortada em bisel (obliquamente), criando uma abertura maior que o diâmetro do orifício aórtico — tipicamente 10 a 20% maior — para compensar a tendência de estreitamento na anastomose e garantir um fluxo adequado. A sutura é então realizada de forma contínua, com fio monofilamentar de polipropileno 5-0 ou 6-0, que oferece baixa reatividade tecidual e boa resistência.

A escolha do fio e da técnica não é arbitrária. Fios mais calibrosos (como 3-0 ou 4-0) são inadequados para vasos de pequeno calibre como a aorta na região da anastomose e a parede da veia safena, podendo causar laceração ou estenose. Fios mais finos (como 7-0 ou 8-0) são utilizados para anastomoses coronarianas distais, de menor calibre, e não para a aorta. A sutura contínua é preferida por ser mais rápida e hemostática, enquanto pontos separados são mais utilizados em situações específicas, como em vasos muito pequenos ou com tendência a dilatação. O clamp parcial é fundamental: o clamp total da aorta exigiria parada cardíaca com cardioplegia, o que é desnecessário e mais arriscado para uma anastomose proximal isolada.

A banca explora a confusão entre as técnicas de anastomose proximal (aorta) e distal (artéria coronária). A anastomose distal, na artéria coronária, é feita com fios mais finos (7-0 ou 8-0), em pontos separados ou contínuos, e sem punch aórtico. Já a proximal, na aorta, usa fios 5-0 ou 6-0, punch aórtico e clamp parcial. Guarde essa distinção: é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma usar hemostasia contínua com clamp total de aorta e fio 3-0. O clamp total da aorta é desnecessário e arriscado para uma anastomose proximal isolada, pois interrompe o fluxo sistêmico e exige cardioplegia. O fio 3-0 é calibroso demais para a parede aórtica e a veia safena, podendo causar lesão e estenose. A técnica correta usa clamp parcial e fio 5-0 ou 6-0.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve exatamente a técnica consagrada: clamp parcial de aorta, abertura de circunferência com punch aórtico, abertura oblíqua da veia em 10 a 20% maior e anastomose contínua com fio 5-0 ou 6-0. Cada elemento está correto e é o que se espera na prática cirúrgica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Menciona clamp total de aorta ascendente, abertura linear simples e suturas em pontos separados com fio 7-0. O clamp total é desnecessário; a abertura linear simples não acomoda bem a extremidade da veia em bisel; pontos separados com fio 7-0 são típicos de anastomose distal coronariana, não da proximal aórtica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Cita abertura com fresa cirúrgica e veia aberta em ângulo reto. A fresa não é o instrumento utilizado para criar o orifício aórtico — o correto é o punch aórtico. A veia deve ser aberta em bisel (oblíqua), não em ângulo reto, para aumentar a área de anastomose. O fio 4-0 também é mais calibroso que o recomendado (5-0 ou 6-0).

Alternativa E — ❌ Incorreta

Propõe sem clamp de aorta e cateterismo de orientação. A anastomose proximal sem clamp é tecnicamente inviável e perigosa, pois não há controle do sangramento. O cateterismo não é utilizado para orientar essa anastomose. A abertura mínima e suturas internas com fio 8-0 não correspondem à técnica descrita.

A técnica de anastomose proximal de safena na aorta é um procedimento padronizado: clamp parcial, punch aórtico, bisel da veia 10-20% maior e sutura contínua com fio 5-0 ou 6-0. Memorize esses quatro elementos e você acerta qualquer questão sobre o tema.

Gabarito: letra B