Questão de Medicina — Anatomia e Fisiologia Humana em Medicina — Avança SP 2025
Medicina›Anatomia e Fisiologia Humana em Medicina
Código
qg414016
Banca
Avança SP
Órgão
IAMSPE
Ano
2025
Nível
Superior
Cargo
Residência Médica - Pré-Requisito - Cirurgia Geral - Projeto Avançado
Um cirurgião torácico realiza dissecção da artéria torácica interna durante procedimento de revascularização miocárdica. A artéria mamária interna deve ser seccionada a nível de qual espaço intercostal, e qual característica da artéria após secção confirma adequação para uso como enxerto?
AAo nível do sexto ou sétimo espaço intercostal; se sangra normalmente é considerada boa para uso.
BAo nível do primeiro espaço intercostal com leve sangramento; anastomose deve ser realizada imediatamente.
CAo nível do terceiro espaço intercostal com pulsação característica; confirma ligação com ramo colateral.
DAo nível do quinto espaço intercostal; requer teste de Allen antes de confirmação de viabilidade.
EAo nível do oitavo espaço intercostal; sangramento abundante indica alta permeabilidade
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GabaritoD — Ao nível do quinto espaço intercostal; requer teste de Allen antes de confirmação de viabilidade.
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Artéria torácica interna (mamária interna) na revascularização miocárdica
Gabarito: letra D. A artéria mamária interna deve ser seccionada ao nível do quinto espaço intercostal, e a confirmação de adequação para uso como enxerto é feita pelo teste de Allen (avaliação da perfusão da mão pelo arco palmar, garantindo que a circulação colateral da ulnar é suficiente). As demais alternativas erram o nível do espaço intercostal ou o critério de viabilidade do enxerto.
A artéria torácica interna (antiga mamária interna) é o enxerto de escolha para revascularização do ramo interventricular anterior (DA) por sua excelente permeabilidade em longo prazo. Durante a dissecção, o cirurgião mobiliza o pedículo desde sua origem na artéria subclávia até o nível do quinto ou sexto espaço intercostal, onde a artéria se divide em seus ramos terminais (musculofrênico e epigástrico superior). A secção nesse ponto permite obter um enxerto com comprimento adequado para alcançar as artérias coronárias alvo, especialmente a DA.
A avaliação da viabilidade do enxerto após a secção é um passo crítico. O teste de Allen é realizado antes da secção para verificar se a mão é perfundida adequadamente pela artéria ulnar, pois a retirada da mamária interna pode comprometer a irrigação da mão se o arco palmar for incompleto. O teste consiste em comprimir as artérias radial e ulnar, pedir ao paciente para abrir e fechar a mão (esvaziando o sangue), e então liberar a compressão da ulnar — se a mão corar em até 10 segundos, a circulação colateral é suficiente e o enxerto pode ser utilizado com segurança. Após a secção, o sangramento pulsátil e vigoroso do coto distal indica bom fluxo, mas o critério formal de adequação é o teste de Allen prévio.
A banca explora a confusão entre o nível de secção e os critérios de viabilidade. O candidato que decora apenas "quinto espaço intercostal" pode acertar o nível, mas errar o critério (sangramento, pulsação, etc.). O teste de Allen é o método clássico e específico para a mamária interna, diferentemente de outros enxertos (como a veia safena) que não exigem esse teste.
NÃO CAIA NESSA!
A banca troca o critério de viabilidade do enxerto. O sangramento "normal" ou "abundante" não é o que confirma a adequação — o que confirma é o teste de Allen, que avalia a perfusão da mão antes da secção. O candidato que associa "sangramento" a "bom enxerto" cai nas alternativas A e E.
1Teste de Allen prévio
2Dissecção até 5º espaço intercostal
3Secção do enxerto
4Anastomose na coronária
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Alternativa A — ❌ Incorreta
O nível do sexto ou sétimo espaço intercostal está incorreto — a secção é feita no quinto espaço intercostal. Além disso, "se sangra normalmente" não é o critério de adequação; o critério é o teste de Allen.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O primeiro espaço intercostal é muito proximal — a secção nesse nível não forneceria comprimento suficiente para alcançar as coronárias. O sangramento leve não é critério de viabilidade, e a anastomose imediata não é uma confirmação de adequação.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O terceiro espaço intercostal também é proximal demais. A "pulsação característica" não é o critério formal — o que confirma a viabilidade é o teste de Allen. A ligação com ramo colateral não é o que se avalia.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A secção ao nível do quinto espaço intercostal é o ponto correto, e o teste de Allen é o método para confirmar a viabilidade do enxerto, avaliando a perfusão da mão pelo arco palmar antes da secção.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O oitavo espaço intercostal é distal demais — a artéria já se dividiu em seus ramos terminais nesse nível. O sangramento abundante não é critério de adequação; o critério é o teste de Allen.