Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Avança SP 2025

Nervo torácico longo e escápula alada em cirurgia torácica

Gabarito: letra C. O nervo torácico longo é um ramo do plexo braquial que se posiciona superficialmente sobre o músculo serrátil anterior; sua lesão causa paralisia desse músculo e resulta em escápula alada, sendo classicamente lesado em mastectomia radical, toracotomias e feridas penetrantes na parede lateral do tórax. A afirmativa C descreve com precisão essa anatomia e as consequências clínicas, sendo a única correta entre as opções.

O nervo torácico longo origina-se das raízes cervicais C5, C6 e C7 do plexo braquial e desce pela face lateral do tórax, inervando o músculo serrátil anterior. Esse músculo é responsável por manter a escápula aplicada contra o gradil costal e por participar da rotação superior da escápula durante a abdução e elevação do braço. Quando o nervo é lesado, o serrátil anterior perde sua função, e a borda medial da escápula se desprende do tórax, formando a deformidade conhecida como escápula alada — o sinal clínico mais característico dessa lesão.

A vulnerabilidade do nervo torácico longo decorre justamente de sua posição anatômica: ele é superficial, percorrendo a face externa do serrátil anterior, coberto apenas por fáscia e pele. Essa localização o expõe a lesões iatrogênicas em procedimentos como mastectomia radical (especialmente na dissecção da cadeia linfática axilar), toracotomias, drenagens torácicas e biópsias de linfonodos cervicais — situação em que o nervo pode ser confundido com um vaso linfático. Além disso, feridas penetrantes na parede lateral do tórax, como punhaladas, podem seccionar diretamente o nervo.

A escápula alada é o sinal clínico mais característico da lesão do nervo torácico longo. O paciente apresenta dificuldade em elevar o braço acima da cabeça e, ao empurrar uma parede com os braços estendidos, a borda medial da escápula se projeta para trás, afastando-se do tórax. Essa deformidade é classicamente descrita em livros de anatomia e cirurgia, como o tratado de anatomia de Moore, que menciona a lesão do nervo torácico longo como causa de escápula alada, podendo ocorrer espontaneamente em indivíduos que exercem trabalhos pesados ou após procedimentos médicos como biópsia de gânglio linfático cervical.

A banca explora a confusão entre a função do serrátil anterior e a de outros músculos do ombro. Enquanto o serrátil anterior é responsável pela protração e rotação superior da escápula, a adução do braço é realizada principalmente pelo peitoral maior e pelo latíssimo do dorso. A lesão do nervo torácico longo não compromete a adução, mas sim a capacidade de elevar o braço acima da cabeça e de manter a escápula aplicada ao tórax. Essa distinção é crucial para responder corretamente à questão.

Guarde a fronteira entre a função do serrátil anterior (protração e rotação superior da escápula) e a de outros músculos do ombro (adução, abdução): é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o nervo torácico longo é profundo e raramente lesado. Isso é o oposto da realidade: o nervo é superficial, percorrendo a face externa do serrátil anterior, coberto apenas por fáscia e pele. Essa posição superficial o torna vulnerável a lesões iatrogênicas e traumáticas, sendo frequentemente lesado em mastectomia radical, toracotomias e feridas penetrantes. A banca inverte a profundidade do nervo para confundir o candidato.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a lesão do nervo torácico longo resulta em perda da adução do braço e incapacidade de elevação da escápula. O erro está na primeira parte: a adução do braço é realizada principalmente pelo peitoral maior e pelo latíssimo do dorso, não pelo serrátil anterior. A lesão do nervo torácico longo compromete a protração e a rotação superior da escápula, causando escápula alada e dificuldade de elevar o braço acima da cabeça, mas não afeta a adução. A banca troca a função do serrátil anterior pela de outros músculos do ombro.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve com precisão a anatomia e as consequências clínicas da lesão do nervo torácico longo. O nervo é superficial no músculo serrátil anterior, e sua lesão resulta em escápula alada, sendo frequentemente lesado em mastectomia radical, toracotomias e punhaladas no tórax lateral. Essa afirmativa está correta e é a única que reflete o conhecimento anatômico e cirúrgico adequado.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que houve aumento significativo das lesões ao nervo torácico longo com o aumento da cirurgia torácica videoassistida nos últimos 20 anos. Isso é incorreto: a cirurgia videoassistida é minimamente invasiva e, na verdade, reduz o trauma cirúrgico e a incidência de lesões iatrogênicas, incluindo as do nervo torácico longo. A banca sugere o oposto do que ocorre na prática cirúrgica moderna.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a escápula alada não está relacionada a procedimentos como toracotomia transaxilar ou ressecção de primeira costela. Isso é falso: esses procedimentos podem lesar o nervo torácico longo, que percorre a face lateral do tórax, e causar escápula alada. A banca nega uma relação que é bem documentada na literatura cirúrgica.

Gabarito: letra C