Questão de Medicina — Pediatria e Neonatologia — Avança SP 2025

Enterocolite necrosante no recém-nascido prematuro

Gabarito: letra A. O quadro descrito — prematuro com distensão abdominal progressiva, diarreia, resíduo gástrico elevado, sangue nas fezes, pneumatose intestinal difusa e gás na veia porta — é a apresentação clássica da enterocolite necrosante (ECN), e a abordagem inicial é conservadora: suspensão da dieta, descompressão gástrica, antibioticoterapia e suporte clínico, reservando a laparotomia para complicações graves como perfuração ou necrose extensa. O diagnóstico é essencialmente clínico-radiológico, e o tratamento cirúrgico não é a primeira linha.

A enterocolite necrosante é a emergência gastrointestinal mais comum e grave do recém-nascido prematuro. Sua fisiopatologia envolve a imaturidade da barreira intestinal, a colonização bacteriana anormal e a lesão por isquemia-reperfusão — daí a forte associação com asfixia perinatal, que compromete o fluxo sanguíneo mesentérico. A tríade clínica típica é distensão abdominal, intolerância alimentar (resíduo gástrico elevado) e sangue nas fezes, que pode evoluir para pneumatose intestinal (gás na parede do intestino) e, nos casos mais graves, gás na veia porta ou pneumoperitônio. A radiografia simples de abdome é o exame de imagem inicial e decisivo: a pneumatose intestinal é considerada sinal patognomônico, e o gás na veia porta indica doença avançada, mas não é, por si só, indicação cirúrgica imediata.

O manejo inicial é sempre conservador, mesmo nos casos com gás na veia porta. A conduta padrão inclui: suspensão da dieta enteral (NPO), sonda orogástrica para descompressão, antibioticoterapia de amplo espectro (cobrindo gram-negativos e anaeróbios), suporte hemodinâmico e monitorização clínica e radiológica seriada. A indicação cirúrgica (laparotomia) é reservada para complicações graves: pneumoperitônio (perfuração), necrose extensa, falência clínica apesar do tratamento otimizado ou deterioração progressiva. O gás na veia porta, embora seja um marcador de gravidade, não é critério absoluto de cirurgia — muitos pacientes respondem ao tratamento clínico.

O diagnóstico diferencial inclui outras causas de abdome agudo neonatal, como atresia intestinal, íleo meconial, doença de Hirschsprung e gastrosquise. A distinção é feita pela associação de fatores de risco (prematuridade, asfixia), pelo quadro clínico (sangue nas fezes é raro nas outras causas) e pelos achados radiológicos (pneumatose intestinal é praticamente exclusiva da ECN). A doença de Hirschsprung, por exemplo, cursa com retardo na eliminação de mecônio e constipação, não com diarreia sanguinolenta; o íleo meconial ocorre em recém-nascidos com fibrose cística e se manifesta com obstrução intestinal baixa desde o nascimento, sem pneumatose; a atresia intestinal é uma obstrução congênita que se apresenta com vômitos biliosos e distensão, mas sem sangue nas fezes; e a gastrosquise é um defeito de parede abdominal visível ao nascimento, com exteriorização de alças, não uma condição que se desenvolve aos 3 dias de vida.

A pegadinha desta questão está em associar o gás na veia porta a uma indicação cirúrgica imediata. O candidato que memoriza que "gás na veia porta = cirurgia" erra a alternativa A, que é a correta. Na verdade, o gás na veia porta é um sinal de gravidade, mas a decisão cirúrgica é baseada em critérios clínicos e radiológicos de complicação (perfuração, necrose), não na presença isolada desse achado. O tratamento conservador é a primeira linha em todos os casos de ECN, inclusive nos avançados, e a cirurgia é reservada para falha do tratamento ou complicações.

Guarde a fronteira entre o que é "sinal de gravidade" e o que é "indicação cirúrgica": o gás na veia porta é o primeiro; o pneumoperitônio é o segundo. É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve com precisão o diagnóstico e a conduta: enterocolite necrosante com tratamento conservador inicial (suspensão de dieta e antibioticoterapia) e laparotomia apenas se houver complicações graves. Isso está alinhado com a prática clínica: a ECN é manejada clinicamente na maioria dos casos, e a cirurgia é reservada para perfuração, necrose ou deterioração clínica. O enunciado traz todos os elementos clássicos — prematuro, asfixia perinatal, distensão, sangue nas fezes, pneumatose e gás na veia porta — que fecham o diagnóstico. A conduta descrita é exatamente a recomendada: NPO, descompressão gástrica, antibióticos e suporte, com cirurgia apenas em complicações.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Atresia de intestino delgado é uma obstrução congênita que se manifesta nas primeiras 24-48 horas de vida com vômitos biliosos, distensão abdominal e ausência de eliminação de mecônio. Não cursa com sangue nas fezes nem com pneumatose intestinal. O tratamento é cirúrgico, mas não é "imediato" no sentido de emergência absoluta — a criança é estabilizada antes. O erro aqui é o diagnóstico: o quadro clínico-radiológico descrito é de ECN, não de atresia. A pneumatose intestinal e o gás na veia porta são achados exclusivos da ECN, não da atresia.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Íleo meconial é a obstrução intestinal por mecônio espesso e impactado, quase sempre associado à fibrose cística. Ocorre nas primeiras 24-48 horas de vida, com distensão abdominal, vômitos biliosos e falha na eliminação de mecônio. O tratamento com enema de contraste hiperosmolar (gastrografina) é a primeira abordagem em casos não complicados, mas o quadro descrito não é de íleo meconial: há sangue nas fezes, pneumatose intestinal e gás na veia porta, que são achados de ECN. Além disso, o íleo meconial não tem associação com asfixia perinatal como fator de risco principal, e sim com fibrose cística.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Doença de Hirschsprung (megacólon aganglionar) se manifesta com retardo na eliminação de mecônio (mais de 48 horas), constipação, distensão abdominal e vômitos. Não cursa com diarreia sanguinolenta nem com pneumatose intestinal. O tratamento definitivo é cirúrgico, com ressecção do segmento aganglionar e anastomose, mas a colostomia em dupla boca é uma medida temporária em casos graves, não o tratamento definitivo. O erro aqui é duplo: o diagnóstico está errado (o quadro é de ECN) e a conduta descrita (colostomia como tratamento definitivo) também está incorreta.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Gastrosquise é um defeito de parede abdominal presente ao nascimento, com exteriorização de alças intestinais sem saco peritoneal. O diagnóstico é visual, feito no pré-natal ou ao nascimento, e não se desenvolve aos 3 dias de vida. O quadro descrito (distensão progressiva, diarreia, sangue nas fezes, pneumatose e gás na veia porta) é de ECN, não de gastrosquise. A drenagem percutânea com cateter de Penrose não é o tratamento da gastrosquise — o tratamento é cirúrgico, com redução das alças e fechamento da parede abdominal, após estabilização.

Gabarito: letra A