Questão de Medicina — Cirurgia Geral — Avança SP 2025

Hérnia de Richter: encarceramento parcial da parede intestinal

Gabarito: letra E. A hérnia de Richter é exatamente a complicação descrita no enunciado: apenas parte da circunferência da parede intestinal (geralmente a borda antimesentérica) fica encarcerada no defeito herniário, sem comprometer toda a luz do órgão. Essa definição é clássica na cirurgia geral e corresponde à alternativa E.

A hérnia é definida como a protrusão de uma víscera, ou parte dela, através de um defeito na parede da cavidade que normalmente a contém. Quando essa protrusão envolve apenas uma porção da parede do intestino — e não toda a circunferência — temos a hérnia de Richter. O ponto-chave é que, nesse tipo, o lúmen intestinal permanece pérvio (não obstruído), o que torna o diagnóstico clínico particularmente traiçoeiro: o paciente pode não apresentar obstrução intestinal completa, mas sim sinais de estrangulamento localizado, com isquemia e necrose da pequena porção de parede presa no anel herniário.

A importância clínica dessa hérnia reside justamente nessa dissociação: como o calibre intestinal não está ocluído, o quadro de obstrução pode ser discreto ou ausente, atrasando o diagnóstico. A complicação mais temida é a necrose da borda antimesentérica encarcerada, que pode evoluir para perfuração e peritonite sem que haja um quadro obstrutivo exuberante. Por isso, a suspeita deve ser levantada em pacientes com hérnia redutível ou encarcerada que apresentam dor localizada, sinais inflamatórios ou sepse de foco indeterminado.

As hérnias femorais são as mais frequentemente associadas à hérnia de Richter, justamente por apresentarem um anel herniário estreito e rígido, que favorece o encarceramento de apenas uma porção da parede intestinal. Essa associação é tão característica que a banca a utiliza como pista diagnóstica no enunciado. Outras hérnias, como as inguinais e umbilicais, também podem apresentar essa complicação, mas com menor frequência.

Para diferenciar as alternativas, é essencial conhecer as características de cada tipo de hérnia listado:

• Hérnia de Spigel: ocorre na linha semilunar, na borda lateral do músculo reto abdominal. É uma hérnia intermuscular, de difícil diagnóstico, com alto índice de encarceramento, mas não se caracteriza pelo encarceramento parcial da parede intestinal.

• Hérnia de Grynfeltt: é uma hérnia lombar, que ocorre no triângulo de Grynfeltt-Lesshaft, abaixo do último arco costal. Não tem relação com o encarceramento parcial da parede intestinal.

• Hérnia por deslizamento: é um tipo específico de hérnia em que parte do saco herniário é constituída por uma víscera retroperitoneal (como o cólon sigmoide ou a bexiga) que "desliza" para dentro do saco. Não se caracteriza pelo encarceramento parcial da parede intestinal.

• Hérnia umbilical: ocorre no anel umbilical, sendo comum em crianças e adultos. Embora possa encarcerar, o encarceramento geralmente envolve toda a circunferência intestinal, não apenas uma porção da parede.

A pegadinha da questão está em associar corretamente o mecanismo fisiopatológico (encarceramento parcial da parede) ao nome da hérnia. O candidato que conhece apenas a localização anatômica das hérnias pode se confundir, mas a descrição do enunciado é inequívoca: "apenas parte da parede da alça intestinal (geralmente a borda antimesentérica) fica presa no defeito" — isso define a hérnia de Richter.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A hérnia de Spigel ocorre na linha semilunar, na borda lateral do músculo reto abdominal. É uma hérnia intermuscular, de difícil diagnóstico, com alto índice de encarceramento, mas o encarceramento não é parcial da parede intestinal. A descrição do enunciado não se aplica a essa hérnia.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A hérnia de Grynfeltt é uma hérnia lombar, que ocorre no triângulo de Grynfeltt-Lesshaft, abaixo do último arco costal. Não há relação com o encarceramento parcial da parede intestinal descrito no enunciado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A hérnia por deslizamento é um tipo específico em que parte do saco herniário é constituída por uma víscera retroperitoneal (como o cólon sigmoide ou a bexiga) que "desliza" para dentro do saco. O mecanismo é diferente do encarceramento parcial da parede intestinal.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A hérnia umbilical ocorre no anel umbilical. Embora possa encarcerar, o encarceramento geralmente envolve toda a circunferência intestinal, não apenas uma porção da parede. A descrição do enunciado não se aplica.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A hérnia de Richter é definida exatamente pelo encarceramento de apenas parte da parede intestinal (geralmente a borda antimesentérica) no defeito herniário, sem comprometer toda a luz do órgão. É mais comum em hérnias femorais, como mencionado no enunciado, e pode cursar com estrangulamento localizado sem obstrução intestinal completa.

Gabarito: letra E