Manifestações neurológicas da Doença de Wilson
Gabarito: letra A. A disartria é, de fato, um dos sintomas neurológicos mais precoces e prevalentes da doença de Wilson, aparecendo em cerca de 91% dos pacientes com acometimento neurológico, conforme estudo do Hospital das Clínicas da USP citado na literatura. As demais alternativas apresentam erros conceituais: a coreia não é o distúrbio de movimento mais comum (são mais comuns disartria, distúrbios da marcha, distonia, rigidez e tremor), os anéis de Kayser-Fleischer estão presentes na quase totalidade dos casos neurológicos (não em metade), as manifestações neurológicas são mais comuns em adolescentes e adultos jovens (não na infância, quando predomina a forma hepática) e, na maioria dos casos, as manifestações hepáticas precedem as neurológicas.
A doença de Wilson é uma condição autossômica recessiva rara, causada por mutações no gene ATP7B (cromossomo 13q14.3), que leva ao acúmulo de cobre no organismo, principalmente no fígado e no cérebro. O cobre se deposita em diversos órgãos, e as manifestações clínicas dependem do local de deposição. Por ser o primeiro órgão acometido, o fígado é o principal alvo na infância, com quadros que vão de hepatomegalia assintomática e transaminases elevadas até cirrose e insuficiência hepática aguda. Já as manifestações neurológicas tendem a surgir mais tardiamente, geralmente na segunda ou terceira décadas de vida, quando o cobre já se acumulou nos núcleos da base.
Os sintomas neurológicos são predominantemente extrapiramidais. O estudo retrospectivo do HC-FMUSP (1963–2004) mostrou a seguinte frequência: disartria (91%), distúrbios da marcha (75%), risus sardonicus (72%), distonia (69%), rigidez (66%), tremores (60%) e disfagia (50%). A disartria, portanto, é o sintoma mais frequente e costuma ser um dos primeiros a aparecer, frequentemente associada a movimentos lentos da língua e discinesia orofacial, incluindo o "riso sardônico". O tremor clássico é o "tremor adejante" (wing-beating), irregular e espasmódico, que combinado com disartria sugere fortemente o diagnóstico.
Os anéis de Kayser-Fleischer são a manifestação ocular característica, visíveis como uma faixa marrom-dourada na membrana de Descemet da córnea, próximos ao limbo. Estão presentes na quase totalidade dos pacientes com acometimento neurológico (mais de 90%), mas não são exclusivos da doença de Wilson, podendo ocorrer em outras condições hepatobiliares. O diagnóstico é clínico-laboratorial, com dosagem de ceruloplasmina sérica, cuprúria de 24 horas e biomicroscopia com lâmpada de fenda, além do escore de Leipzig.
A forma neurológica é mais comum em adolescentes e adultos jovens, com idade média de início em torno dos 20 anos, e não na infância. Na infância, predomina a forma hepática. Além disso, na maioria dos casos, os pacientes com manifestações neurológicas já desenvolveram a forma hepática, mesmo que assintomática — ou seja, as manifestações hepáticas normalmente precedem as neurológicas, e não o contrário.
A banca explora exatamente essas inversões: troca a prevalência da disartria pela coreia, subestima a frequência dos anéis de Kayser-Fleischer, inverte a faixa etária de maior ocorrência da forma neurológica e inverte a ordem de aparecimento das manifestações hepáticas e neurológicas. Guarde esses quatro pontos: eles são o critério que separa as alternativas.
Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A disartria é, de fato, um dos sintomas mais precoces e prevalentes da doença de Wilson. No estudo do HC-FMUSP, foi o achado mais comum, presente em 91% dos pacientes com manifestações neurológicas. Ela resulta do comprometimento dos núcleos da base e pode se manifestar como disartria espástica, atáxica ou hipocinética, frequentemente associada a disfagia e discinesia orofacial. A alternativa está correta ao afirmar que é um dos sintomas mais precoces e prevalentes.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A coreia não é o distúrbio de movimento mais comum na doença de Wilson. Embora possa ocorrer, os sintomas mais frequentes são disartria (91%), distúrbios da marcha (75%), risus sardonicus (72%), distonia (69%), rigidez (66%) e tremores (60%). A coreia é a manifestação prototípica de outras doenças, como a doença de Huntington, mas na doença de Wilson o quadro é dominado por disartria, distonia, rigidez e tremor. A banca troca o distúrbio mais comum (disartria) por um menos frequente (coreia).
Alternativa C — ❌ Incorreta
Os anéis de Kayser-Fleischer estão presentes na quase totalidade dos pacientes com sintomas neurológicos, não em até metade. A literatura relata que estão presentes em mais de 90% dos casos com acometimento neurológico. A alternativa subestima a prevalência, o que a torna incorreta. Vale lembrar que os anéis não são exclusivos da doença de Wilson, mas sua presença em paciente com sintomas neurológicos é altamente sugestiva.
Alternativa D — ❌ Incorreta
As manifestações neurológicas são mais comuns em adolescentes e adultos jovens, com idade média de início em torno dos 20 anos, e não na infância. Na infância, predomina a forma hepática, pois o fígado é o primeiro órgão a acumular cobre. A forma neurológica tende a se apresentar mais tardiamente, geralmente na segunda ou terceira décadas de vida. A alternativa inverte a faixa etária de maior ocorrência.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Na maioria dos casos, as manifestações hepáticas precedem as neurológicas, mesmo que de forma assintomática. O fígado é o primeiro órgão acometido pelo acúmulo de cobre, e os pacientes com sintomas neurológicos geralmente já desenvolveram a forma hepática. A alternativa afirma o contrário, o que a torna incorreta. A ordem típica é: hepática na infância → neurológica na adolescência/adulto jovem.
Gabarito: letra A