Paciente de 28 anos, sexo feminino, com antecedente de cefaleia desde os 14 anos, procura atendimento médico devido a aumento da frequência dos episódios. Relata dor em aperto, bilateral, de intensidade moderada, que piora com esforços físicos (como abaixar a cabeça ou subir escadas) e está associada a náuseas. Nega fotofobia, fonofobia, vômitos ou sintomas visuais. Os episódios duram cerca de 24 horas, com aproximadamente 8 dias de dor por mês. Há piora no período perimenstrual e melhora parcial com analgésicos simples. Antecedentes: sobrepeso e constipação. História familiar: mãe com antecedente de cefaleia. Medicações em uso contínuo: nega. Qual alternativa indica o diagnóstico mais provável e o tratamento medicamentoso mais adequado para essa paciente?
ACefaleia tipo tensão. Venlafaxina.
BCefaleia tipo tensão. Amitriptilina.
CEnxaqueca sem aura. Propranolol.
DEnxaqueca sem aura. Toxina botulínica.
EEnxaqueca sem aura. Amitriptilina.
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GabaritoC — Enxaqueca sem aura. Propranolol.
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Cefaleias primárias: enxaqueca sem aura versus cefaleia tipo tensão
Gabarito: letra C. O quadro descrito — dor bilateral em aperto, de intensidade moderada, agravada por atividade física, associada a náuseas, com duração de 24 horas e piora perimenstrual — preenche os critérios diagnósticos de enxaqueca sem aura (ICHD-3), e não de cefaleia tipo tensão. Para profilaxia, o propranolol é um dos betabloqueadores de primeira linha, sendo a alternativa mais adequada entre as opções.
A enxaqueca (migrânea) é uma cefaleia primária recorrente, tipicamente de caráter pulsátil, unilateral, de intensidade moderada a forte, com duração de 4 a 72 horas, agravada por atividade física rotineira e acompanhada de náuseas, vômitos, fotofobia e fonofobia. A cefaleia tipo tensão (CTT), por sua vez, é bilateral, em aperto/pressão, de intensidade leve a moderada, não agravada por atividade física, e não apresenta náuseas (apenas anorexia pode ocorrer) — embora possa ter fotofobia ou fonofobia, mas nunca ambas. A tabela abaixo resume as diferenças essenciais:
Característica
Enxaqueca
Cefaleia tipo tensão
Duração
4 a 72 horas
30 min a 7 dias
Tipo de dor
Pulsátil, latejante
Peso, aperto
Lateralidade
Unilateral
Bilateral
Intensidade
Moderada a forte
Leve a moderada
Piora com atividade física
Sim
Não
Náuseas/vômitos
Sim
Não
Fotofobia e fonofobia
Sim
Não
No caso da paciente, o ponto-chave é a piora com esforço físico (abaixar a cabeça, subir escadas) e a presença de náuseas — ambos critérios que excluem a cefaleia tipo tensão e confirmam a enxaqueca. A duração de 24 horas (dentro do intervalo de 4 a 72 horas) e a piora perimenstrual (fator hormonal clássico de gatilho migranoso) reforçam o diagnóstico. A história familiar positiva também é comum na enxaqueca.
Quanto ao tratamento profilático, a paciente apresenta 8 dias de dor por mês, o que configura enxaqueca episódica de alta frequência, indicando necessidade de profilaxia. As opções de primeira linha incluem betabloqueadores (propranolol, metoprolol), amitriptilina, topiramato, flunarizina e candesartana. O propranolol é um dos mais consagrados, com eficácia comprovada. A amitriptilina também é eficaz, mas é mais utilizada na cefaleia tipo tensão crônica e como segunda linha na enxaqueca. A toxina botulínica é reservada para enxaqueca crônica (≥ 15 dias/mês), o que não é o caso.
A pegadinha central desta questão é a descrição da dor em aperto e bilateral, que remete à cefaleia tipo tensão, mas a presença de náuseas e a piora com atividade física são critérios que descartam esse diagnóstico e apontam para enxaqueca. O candidato que se fixa apenas no caráter da dor erra a questão.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Erra no diagnóstico: a presença de náuseas e a piora com atividade física excluem cefaleia tipo tensão. Além disso, a venlafaxina não é tratamento de primeira linha para profilaxia de cefaleia; é mais usada em casos refratários ou com comorbidades depressivas.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Erra no diagnóstico pelos mesmos motivos da alternativa A. A amitriptilina seria adequada para cefaleia tipo tensão, mas o diagnóstico correto é enxaqueca.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Diagnóstico correto: enxaqueca sem aura, pelos critérios de náuseas, piora com atividade física, duração de 24h e gatilho menstrual. Tratamento profilático adequado: propranolol, betabloqueador de primeira linha para prevenção da enxaqueca.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Diagnóstico correto, mas tratamento inadequado. A toxina botulínica é indicada apenas para enxaqueca crônica (≥ 15 dias/mês), e a paciente tem 8 dias/mês (episódica).
Alternativa E — ❌ Incorreta
Diagnóstico correto, mas a amitriptilina, embora eficaz na enxaqueca, é mais comumente associada à profilaxia da cefaleia tipo tensão. O propranolol é a escolha mais clássica e direta para enxaqueca episódica de alta frequência, sendo a alternativa C a mais adequada.
NÃO CAIA NESSA!
A banca descreve a dor como "em aperto, bilateral" — características típicas de cefaleia tipo tensão — para induzir o candidato a escolher as alternativas A ou B. No entanto, os critérios de náuseas e piora com atividade física são exclusivos da enxaqueca e excluem a cefaleia tipo tensão. Fique atento: na CTT, a dor não piora com atividade física e não há náuseas (apenas anorexia).
PEGA ESSA DICA!
Para diferenciar enxaqueca de cefaleia tipo tensão na prova, use o mnemônico "PNA" — Pulsátil, Náuseas, Atividade física piora. Se o paciente tem esses três, é enxaqueca. Na CTT, a dor é em aperto, sem náuseas e não piora com esforço.