No manejo do Estado de Mal Epiléptico (EME) em um paciente adulto, após as medidas iniciais de suporte, o tratamento farmacológico de primeira linha recomendado é:
AFenitoína em dose de ataque intravenosa.
BÁcido Valproico em infusão contínua.
CFenobarbital 15 mg/kg em bolus.
DPropofol ou Midazolam em infusão contínua para coma induzido.
EBenzodiazepínico, como Midazolam, Diazepam ou Lorazepam.
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GabaritoE — Benzodiazepínico, como Midazolam, Diazepam ou Lorazepam.
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Estado de Mal Epiléptico: tratamento de primeira linha
Gabarito: letra E. No manejo do Estado de Mal Epiléptico (EME) em adultos, após as medidas iniciais de suporte, a primeira linha farmacológica é um benzodiazepínico — midazolam, diazepam ou lorazepam — conforme protocolos de emergência e diretrizes internacionais. As demais opções (fenitoína, valproato, fenobarbital, propofol/midazolam em infusão contínua) pertencem a etapas posteriores do tratamento.
O Estado de Mal Epiléptico é definido como uma crise convulsiva que se prolonga por mais de 5 minutos ou crises repetidas sem recuperação da consciência entre elas. É uma emergência neurológica com alta morbimortalidade, e o tempo é crítico: quanto mais precoce o tratamento, melhor o prognóstico. A abordagem segue uma sequência lógica de etapas, cada uma com fármacos específicos.
A primeira linha consiste na administração imediata de um benzodiazepínico, que age potencializando o GABA, o principal neurotransmissor inibitório do sistema nervoso central, promovendo rápida interrupção da crise. As opções mais utilizadas são:
Lorazepam 0,1 mg/kg EV (até 4 mg) — considerado por muitos o fármaco de escolha quando disponível;
Diazepam 10 mg EV (0,1–0,2 mg/kg) — clássico, porém com maior risco de depressão respiratória e redistribuição rápida, podendo haver recorrência da crise;
Midazolam 10 mg IM (0,2 mg/kg) — primeira opção quando não há acesso venoso, por sua excelente absorção intramuscular.
A segunda linha é acionada se a crise persistir após o benzodiazepínico (EME estabelecido). Nessa fase, utilizam-se fármacos antiepilépticos de ação prolongada, como fenitoína (20 mg/kg EV), ácido valproico (20–40 mg/kg EV) ou levetiracetam (40–60 mg/kg EV). Estudos como o ESETT mostram eficácia semelhante entre essas três opções.
A terceira linha (EME refratário) envolve a indução de coma anestésico com midazolam em infusão contínua, propofol ou tiopental, sempre com monitorização por EEG contínuo. O propofol e o midazolam em infusão contínua são, portanto, reservados para o EME refratário, não para a primeira linha.
O fenobarbital (15 mg/kg EV) é uma opção de segunda linha em algumas diretrizes, especialmente quando os benzodiazepínicos não estão disponíveis ou em situações específicas, mas não é a primeira escolha no adulto.
A pegadinha desta questão está em confundir as etapas do tratamento: o candidato que decora os fármacos, mas não a ordem, pode marcar fenitoína ou propofol. A chave é lembrar que benzodiazepínico é sempre o primeiro passo — é a droga que interrompe a crise de forma mais rápida e segura.
Guarde a sequência: Benzodiazepínico → Antiepiléptico de segunda linha (fenitoína/valproato/levetiracetam) → Coma anestésico (midazolam/propofol/tiopental). É exatamente essa ordem que as alternativas tentam embaralhar.
11ª linha: Benzodiazepínico
22ª linha: Fenitoína/Valproato/Levetiracetam
33ª linha: Coma anestésico (Propofol/Midazolam)
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A fenitoína em dose de ataque intravenosa é uma droga de segunda linha no EME, utilizada após a falha do benzodiazepínico. Ela não é a primeira escolha, pois tem início de ação mais lento (cerca de 10–20 minutos) e não interrompe a crise tão rapidamente quanto um benzodiazepínico.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O ácido valproico em infusão contínua também é uma opção de segunda linha, com eficácia semelhante à fenitoína e ao levetiracetam. Não é utilizado como primeira linha no EME.
Alternativa C — ❌ Incorreta
O fenobarbital 15 mg/kg em bolus é uma alternativa de segunda linha em algumas diretrizes, especialmente quando não há benzodiazepínicos disponíveis ou em situações específicas (como em crianças). No adulto, não é a primeira escolha devido ao risco de depressão respiratória e sedação prolongada.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Propofol ou midazolam em infusão contínua para coma induzido são reservados para o EME refratário (terceira linha), quando as crises persistem apesar do benzodiazepínico e do antiepiléptico de segunda linha. Não são utilizados como primeira linha.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A alternativa correta é a que indica o uso de um benzodiazepínico (midazolam, diazepam ou lorazepam) como primeira linha. Essa é a recomendação universal nos protocolos de emergência, pois os benzodiazepínicos agem rapidamente, são eficazes na interrupção da crise e têm perfil de segurança aceitável quando administrados na dose adequada.