Questão de Medicina — Neurologia — Avança SP 2025

Demências neurodegenerativas: critérios diagnósticos clínicos

Gabarito: letra C. A demência com corpos de Lewy (DCL) é caracterizada pela tríade clássica de flutuação cognitiva, alucinações visuais recorrentes e parkinsonismo — exatamente o que a alternativa C descreve. As demais alternativas contêm erros conceituais: a DA não exige comprometimento da memória episódica (há apresentações não amnésicas), a DFT variante comportamental cursa com disfunção executiva e alterações de comportamento, não memória recente, e o diagnóstico de demência exige comprometimento funcional, não podendo ser feito apenas por testes de rastreio.

A demência é uma síndrome caracterizada pelo declínio cognitivo adquirido, em relação a um nível prévio, que interfere na funcionalidade do indivíduo — nas atividades de trabalho, sociais ou da vida diária. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na história (frequentemente com informações do cuidador), exame físico e avaliação cognitiva. Os instrumentos como o Miniexame do Estado Mental (MEEM) e a Montreal Cognitive Assessment (MoCA) são ferramentas de rastreamento, não diagnósticas: um resultado alterado não estabelece demência, assim como um resultado normal não a exclui. O que define o diagnóstico é o impacto funcional, critério central que a alternativa D ignora.

Cada demência neurodegenerativa tem um perfil de comprometimento característico, e é nesse perfil que as alternativas se dividem. A doença de Alzheimer (DA) é a causa mais comum, com comprometimento precoce e proeminente da memória episódica — mas os critérios atuais (NIA-AA) reconhecem apresentações não amnésicas, com predomínio de linguagem, visuoespacial ou executiva. A demência frontotemporal variante comportamental (DFTvc) tem como marca o declínio precoce do comportamento social e da personalidade, com disfunção executiva e relativa preservação da memória. A demência vascular (DV) frequentemente tem início abrupto, relacionado a eventos vasculares, e pode evoluir em degraus. A demência com corpos de Lewy (DCL) é definida pela tríade de flutuação cognitiva, alucinações visuais vívidas e parkinsonismo.

A distinção entre os padrões de comprometimento é o que a banca explora. Enquanto a DA compromete precocemente a memória episódica (função hipocampal), as demências subcorticais (como a microvascular e a Lewy) comprometem mais a memória de trabalho e as funções executivas. A DFTvc, por sua vez, é uma demência cortical que poupa a memória no início, mas compromete o comportamento e o julgamento. A DCL, além da tríade, apresenta outras características de suporte: quedas repetidas, síncope, hipersensibilidade a neurolépticos e distúrbio comportamental do sono REM.

A pegadinha central desta questão é a troca dos perfis cognitivos entre as demências: a banca atribui à DFTvc o comprometimento de memória recente (que é típico da DA) e exige memória episódica para o diagnóstico de DA (quando há apresentações não amnésicas). Guarde o perfil de cada uma — é exatamente nessa fronteira que as alternativas se separam.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o diagnóstico clínico da DA necessita de comprometimento da memória episódica. Isso é falso: os critérios NIA-AA reconhecem a apresentação amnésica (a mais comum, com prejuízo no aprendizado e evocação de informações recentes) e também a apresentação não amnésica, com prejuízos proeminentes de linguagem, habilidades visuoespaciais ou função executiva. O erro está no termo "necessário" — a memória episódica é o padrão mais frequente, mas não é obrigatória para o diagnóstico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Inverte o perfil da demência frontotemporal variante comportamental. O comprometimento típico da DFTvc é o declínio precoce do comportamento social e da personalidade, com disfunção executiva, desinibição, apatia e perda de empatia — e não a memória recente, que costuma estar relativamente preservada no início. O comprometimento de memória recente é característico da doença de Alzheimer. A banca trocou o padrão cognitivo entre as duas demências.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve com precisão a tríade clássica da demência com corpos de Lewy: flutuação cognitiva (variação do nível de atenção e cognição), alucinações visuais recorrentes (vívidas, bem descritas pelo paciente) e sintomas parkinsonianos (rigidez acinética, mais que tremor). Esses três elementos são os critérios clínicos centrais da DCL, conforme os critérios diagnósticos atuais. Outros achados de suporte incluem quedas repetidas, síncope, hipersensibilidade a neurolépticos e distúrbio comportamental do sono REM.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O erro está em afirmar que o diagnóstico pode ser feito por instrumentos como MEEM ou MoCA independente da funcionalidade. Esses testes são ferramentas de rastreamento cognitivo, não diagnósticas. O diagnóstico de demência exige, obrigatoriamente, que o declínio cognitivo interfira na funcionalidade — nas atividades de trabalho, sociais ou da vida diária. Um paciente pode ter escore alterado no MEEM sem demência (baixa escolaridade, por exemplo) e pode ter demência com escore normal (alta reserva cognitiva). A funcionalidade é critério essencial, não dispensável.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa restringe o diagnóstico de demência vascular à ocorrência de AVC clínico e visível em neuroimagem. Embora a DV frequentemente se associe a eventos vasculares (início abrupto, evolução em degraus), o comprometimento cognitivo pode ocorrer sem AVC clínico evidente, como na doença de pequenos vasos (leucoencefalopatia, lacunas silenciosas) ou em infartos estratégicos únicos. A neuroimagem pode mostrar doença vascular significativa mesmo sem história de AVC sintomático. O critério é a presença de doença cerebrovascular que explique o declínio cognitivo, não necessariamente um AVC clínico.

Gabarito: letra C