Questão de Medicina — Pneumologia — Avança SP 2025

Tuberculose pulmonar sensível: esquema terapêutico inicial

Gabarito: letra E. Para tuberculose pulmonar sensível em adultos e adolescentes (≥ 10 anos), o esquema básico inicial preconizado pelo Ministério da Saúde e pela OMS é o RHZE: rifampicina, isoniazida, pirazinamida e etambutol, em dose fixa combinada, por 2 meses (fase intensiva), seguido de rifampicina e isoniazida por 4 meses (fase de manutenção). A alternativa E é a única que reúne os quatro fármacos de primeira linha.

A tuberculose é uma doença infecciosa causada pelo Mycobacterium tuberculosis, que exige tratamento com associação de fármacos para atingir três objetivos fundamentais: (1) atividade bactericida — reduzir rapidamente a população bacilar e a contagiosidade; (2) atividade esterilizante — eliminar os bacilos persistentes e prevenir recidivas; e (3) prevenção de resistência — proteger os demais fármacos da associação. Nenhum fármaco isolado consegue cumprir esses papéis sozinho, pois existem populações bacilares naturalmente resistentes a cada droga. Por isso, o tratamento é sempre combinado.

O esquema básico atual, adotado no Brasil, é o RHZE na fase de ataque (2 meses) e RH na fase de manutenção (4 meses), totalizando 6 meses. A rifampicina é o fármaco mais importante, com alta atividade bactericida e esterilizante; a isoniazida tem o maior poder bactericida precoce; a pirazinamida age em meio ácido, no interior de lesões caseosas e macrófagos; e o etambutol, bacteriostático, é associado estrategicamente para prevenir a emergência de resistência. Em crianças menores de 10 anos, o etambutol é excluído (esquema RHZ) pelo risco de neurite óptica. Na meningoencefalite tuberculosa, a fase de manutenção se estende para 10 meses, totalizando 12 meses.

A banca explora a confusão entre o esquema de primeira linha (RHZE) e os fármacos de segunda linha, usados apenas em casos de resistência (TB-MDR, TB-RR, TB-XDR), como estreptomicina, levofloxacino, cicloserina e ácido para-aminossalicílico (PAS). Esses medicamentos compõem esquemas individualizados, com duração mínima de 18 meses, e não fazem parte do tratamento inicial da tuberculose sensível. A pegadinha está em oferecer combinações incompletas ou com fármacos de segunda linha, desviando o candidato do esquema padrão.

Guarde a fronteira: esquema inicial para TB sensível = RHZE (4 fármacos); qualquer alternativa com menos fármacos ou com drogas de segunda linha está incorreta. É exatamente esse critério que separa as alternativas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Isoniazida e Etambutol formam uma combinação incompleta, sem rifampicina e pirazinamida. A isoniazida é o fármaco com maior atividade bactericida precoce, e o etambutol é bacteriostático, mas a associação de apenas dois fármacos não é suficiente para prevenir a emergência de resistência nem para esterilizar as lesões. O esquema básico exige quatro fármacos na fase intensiva.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Rifampicina e Pirazinamida são dois fármacos essenciais, com alta atividade bactericida e esterilizante, mas a combinação é incompleta. Faltam isoniazida e etambutol. A rifampicina é o principal medicamento do esquema, e a pirazinamida age em meio ácido, mas sozinhos não cobrem todas as populações bacilares nem previnem adequadamente a resistência.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Estreptomicina e Levofloxacino são fármacos de segunda linha, usados em esquemas para tuberculose resistente (TB-MDR, TB-RR, TB-XDR), não no tratamento inicial da TB sensível. A estreptomicina é um injetável com atividade bactericida contra bacilos de multiplicação rápida, e o levofloxacino é uma fluoroquinolona do Grupo A para casos de resistência. Nenhum dos dois compõe o esquema básico RHZE.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Cicloserina e Ácido para-aminossalicílico (PAS) são fármacos de segunda linha, classificados nos Grupos C e D3, respectivamente, para o tratamento de tuberculose resistente. Não fazem parte do esquema inicial para TB sensível. A cicloserina não está disponível no Brasil, e o PAS é usado apenas em esquemas individualizados para TB-MDR/XDR.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Isoniazida, Rifampicina, Pirazinamida e Etambutol — o esquema RHZE — é exatamente o tratamento inicial preconizado para tuberculose pulmonar sensível em adultos e adolescentes (≥ 10 anos). A fase intensiva dura 2 meses com os quatro fármacos em dose fixa combinada, seguida de 4 meses de manutenção com rifampicina e isoniazida (RH). Essa combinação associa alto poder bactericida (isoniazida, rifampicina), esterilizante (rifampicina, pirazinamida) e prevenção de resistência (etambutol).

Gabarito: letra E