Em um paciente com quadro clínico sugestivo de estado hiperglicêmico hiperosmolar, o plano terapêutico inicial deve incluir:
AAdministração imediata de insulina subcutânea.
BCorreção rápida da hiperglicemia com solução de glicose hipertônica.
CInício de infusão de bicarbonato de sódio para correção da acidose.
DRealização de hemodiálise de urgência para redução da osmolaridade.
EReposição volêmica vigorosa com solução salina isotônica.
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GabaritoE — Reposição volêmica vigorosa com solução salina isotônica.
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Estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH): manejo inicial
Gabarito: letra E. No estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH), a prioridade absoluta do tratamento inicial é a reposição volêmica vigorosa com solução salina isotônica (NaCl 0,9%), pois esses pacientes apresentam grave depleção de volume por diurese osmótica — a hidratação, isoladamente, pode reduzir a glicemia em cerca de 12% e é o esteio da estabilização hemodinâmica. A insulinoterapia só deve ser iniciada após o início da reidratação, e soluções hipertônicas, bicarbonato e hemodiálise não fazem parte do manejo inicial do EHH.
O EHH é uma emergência hiperglicêmica que ocorre quase exclusivamente em pacientes com diabetes tipo 2, geralmente idosos, com frequente comprometimento da função renal. A deficiência relativa de insulina, exacerbada por resistência à insulina em contexto de estresse (infecção, IAM, AVC), leva a hiperglicemia acentuada, glicosúria e diurese osmótica. Diferentemente da cetoacidose diabética (CAD), há secreção endógena residual de insulina suficiente para suprimir a lipólise e a cetogênese, de modo que não há acidose significativa — o pH é > 7,30 e o bicarbonato > 15 mEq/L. O quadro se instala de forma insidiosa, ao longo de dias a semanas, com déficits hidreletrolíticos e hiperosmolalidade mais acentuados que na CAD, além de alterações neurológicas proeminentes (confusão, obnubilação, coma em até 50% dos casos).
O tratamento do EHH segue os mesmos princípios da CAD, com ênfase ainda maior na reposição volêmica — no EHH totalmente desenvolvido, podem ser necessários de 8 a 12 litros de solução. A conduta inicial é administrar 1.000–1.500 mL de NaCl 0,9% na primeira hora, repetindo se o paciente permanecer hipotenso; depois, mantém-se infusão de 250–500 mL/h, guiada pela natremia corrigida. A insulinoterapia (em infusão contínua, 0,05–0,1 U/kg/h) só é instituída após o início da reidratação, e a reposição de potássio é necessária, porém em menor quantidade que na CAD. A queda da osmolaridade não deve exceder 3 mOsm/kg H2O/h, para evitar edema cerebral, e deve-se ter cuidado com sobrecarga volêmica em pacientes com disfunção cardíaca ou renal.
A principal distinção que a banca explora é entre EHH e CAD: enquanto na CAD há acidose metabólica (pH < 7,3, bicarbonato < 15 mEq/L) e cetonemia, no EHH a acidose está ausente e a hiperglicemia é mais extrema (geralmente > 600 mg/dL, podendo chegar a 1.000–2.000 mg/dL). Por isso, o uso de bicarbonato — indicado apenas em casos selecionados de CAD com pH < 6,9 — não se aplica ao EHH. A pegadinha clássica é o candidato confundir o manejo das duas emergências e aplicar à EHH condutas próprias da CAD, como a infusão de bicarbonato ou a insulinoterapia imediata antes da hidratação.
Guarde a sequência terapêutica do EHH: hidratação → reposição de potássio → insulina → tratar fator precipitante. É exatamente essa ordem que as alternativas tentam inverter.
1Hidratação vigorosa (NaCl 0,9%)
2Reposição de potássio
3Insulina EV em infusão
4Tratar fator precipitante
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A administração imediata de insulina subcutânea está errada por dois motivos: (1) a via preferencial no EHH é a endovenosa em infusão contínua, não a subcutânea; (2) a insulina só deve ser iniciada após o início da reidratação — em pacientes com hipocalemia (K < 3,3 mEq/L) e hipotensão, deve-se aguardar a hidratação e a reposição de potássio antes de iniciar a insulina, para evitar arritmias e agravamento da hipocalemia. A insulinoterapia precoce, sem reposição volêmica adequada, pode precipitar colapso cardiovascular.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A correção rápida da hiperglicemia com solução de glicose hipertônica é um absurdo terapêutico: a glicose hipertônica aumentaria ainda mais a glicemia e a osmolaridade, agravando a hiperosmolaridade e o déficit neurológico. O objetivo é reduzir a glicemia gradualmente, com hidratação e insulina, e não administrar glicose. A solução de glicose hipertônica é usada em contextos como hipoglicemia grave, nunca em hiperglicemia.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A infusão de bicarbonato de sódio não está indicada no EHH, pois não há acidose significativa — o pH é > 7,30 e o bicarbonato > 15 mEq/L. O bicarbonato é reservado para casos selecionados de CAD com pH < 6,9, e seu uso indiscriminado pode causar alcalose metabólica paradoxal, hipocalemia e piora do estado neurológico. No EHH, a correção da acidose (quando presente por outra causa) é feita pelo tratamento da causa de base, não por bicarbonato.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A hemodiálise de urgência não é indicada no manejo inicial do EHH. A redução da osmolaridade deve ser feita gradualmente, com hidratação e insulina, respeitando o limite de queda de 3 mOsm/kg H2O/h para evitar edema cerebral. A hemodiálise poderia causar queda abrupta da osmolaridade e complicações graves. A diálise só é considerada em situações específicas, como insuficiência renal grave com hipercalemia refratária ou sobrecarga de volume, mas não como medida inicial de rotina.
Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A reposição volêmica vigorosa com solução salina isotônica (NaCl 0,9%) é a primeira e mais importante medida no tratamento do EHH. A desidratação é a principal ameaça à vida, e a hidratação isoladamente pode reduzir a glicemia em cerca de 12%. A conduta inicial é administrar 1.000–1.500 mL na primeira hora, repetindo se necessário, e depois manter infusão de 250–500 mL/h, guiada pela natremia corrigida. A solução salina isotônica é o fluido de escolha inicial, pois expande o volume intravascular sem causar queda abrupta da osmolaridade.
NÃO CAIA NESSA!
A banca tenta confundir o manejo do EHH com o da CAD. No EHH, não há acidose — por isso o bicarbonato (alternativa C) é um distrator clássico. Além disso, a insulina não é o primeiro passo: a hidratação vem antes. O candidato que decora o tratamento da CAD e o aplica ao EHH erra a questão. Lembre-se: no EHH, a prioridade é o volume, não a insulina.
PEGA ESSA DICA!
Para fixar a ordem do manejo das emergências hiperglicêmicas, memorize a sequência Hidratação → Potássio → Insulina → Tratar causa. No EHH, a hidratação é ainda mais agressiva (8–12 L), e a insulina é iniciada depois, em doses menores. Compare com a CAD: lá também se hidrata primeiro, mas a acidose pode exigir bicarbonato em casos extremos (pH < 6,9).
Gabarito: letra E — reposição volêmica vigorosa com solução salina isotônica é o pilar do tratamento inicial do estado hiperglicêmico hiperosmolar.