Paciente de 62 anos, portadora de insuficiência renal crônica em hemodiálise, chega ao prontosocorro trazida pelo SAMU após ser encontrada confusa em sua residência. Familiares referem que a paciente faltou às últimas duas sessões de diálise. Ao exame físico apresenta-se sonolenta, bradicárdica, com frequência cardíaca de 45 bpm. O eletrocardiograma revela ondas T apiculadas e simétricas, discreto alargamento do complexo QRS e ausência de ondas P identificáveis. Determine a alteração eletrolítica mais provável.
AHipocalemia grave.
BHipercalcemia.
CHipocalcemia.
DHipercalemia grave.
EHipomagnesemia.
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GabaritoD — Hipercalemia grave.
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Hipercalemia na doença renal crônica: reconhecimento eletrocardiográfico
Gabarito: letra D (Hipercalemia grave). A paciente em hemodiálise que faltou às sessões, com bradicardia, ondas T apiculadas e simétricas, alargamento do QRS e ausência de ondas P, apresenta o quadro eletrocardiográfico clássico de hipercalemia grave — condição diretamente ligada à retenção de potássio pela falência renal. A correlação entre o ECG e o distúrbio eletrolítico é o núcleo da questão, e a resposta é inequívoca.
A hipercalemia é definida por potássio sérico acima de 5,5 mEq/L e representa uma emergência médica pelo risco de arritmias fatais. No paciente com doença renal crônica (DRC), a excreção renal de potássio está comprometida, e a falta de diálise agrava a retenção — exatamente o cenário da paciente, que perdeu duas sessões. O potássio é o principal determinante do potencial de repouso da membrana celular; quando elevado, despolariza parcialmente as células, tornando-as mais excitáveis inicialmente e depois bloqueando a condução, o que explica as alterações progressivas no ECG.
A sequência eletrocardiográfica da hipercalemia é bem estabelecida e segue uma gradação: primeiro surgem ondas T apiculadas e simétricas ("em tenda"), depois há alargamento do QRS, e em estágios mais avançados as ondas P desaparecem (ou se tornam imperceptíveis), podendo evoluir para um padrão sinusoidal e, finalmente, para fibrilação ventricular ou assistolia. A paciente apresenta os três primeiros sinais — T apiculadas, QRS alargado e ausência de P — o que configura hipercalemia grave, mesmo sem o valor laboratorial.
A bradicardia (45 bpm) também é um achado relevante: embora a hipercalemia possa causar taquiarritmias, a bradicardia e o bloqueio de condução são manifestações típicas dos estágios avançados, quando a despolarização atrial e a condução ventricular estão comprometidas. A confusão mental e a sonolência completam o quadro de encefalopatia urêmica, mas é o ECG que fecha o diagnóstico eletrolítico.
A distinção crucial é entre hipercalemia e hipocalemia: enquanto a hipercalemia produz T apiculadas e alargamento do QRS, a hipocalemia cursa com ondas U proeminentes, achatamento de T e depressão do segmento ST — um padrão oposto. Essa inversão é a pegadinha clássica da banca, que troca os achados para confundir o candidato. Além disso, a hipercalemia é uma complicação esperada da DRC não dialisada, enquanto a hipocalemia é mais comum em perdas gastrointestinais ou uso de diuréticos.
Guarde a progressão do ECG na hipercalemia — T apiculada → QRS alargado → perda de P → onda sinusoidal — pois é exatamente essa sequência que separa a alternativa correta das demais.
1Ondas T apiculadas
2Alargamento do QRS
3Perda da onda P
4Padrão sinusoidal
5FV / assistolia
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A hipocalemia grave produz um ECG oposto: ondas T achatadas ou invertidas, depressão do segmento ST e ondas U proeminentes, além de arritmias como taquicardia ventricular. Não há T apiculadas nem alargamento do QRS. Além disso, a paciente em hemodiálise que faltou sessões tem risco muito maior de hipercalemia, não de hipocalemia.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A hipercalcemia não produz esse padrão eletrocardiográfico. Seus efeitos cardíacos incluem encurtamento do intervalo QT e, em casos graves, bradicardia e bloqueio AV, mas não há ondas T apiculadas nem alargamento do QRS. A hipercalcemia também não é a complicação imediata da falta de diálise — o potássio é o íon crítico nesse cenário.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A hipocalcemia pode prolongar o intervalo QT e, em casos graves, causar arritmias, mas não gera ondas T apiculadas nem ausência de ondas P. Na DRC, a hipocalcemia costuma estar associada à hiperfosfatemia e ao hiperparatireoidismo secundário, mas não é o distúrbio que explica o ECG apresentado.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A hipercalemia grave é a única alternativa que explica todos os achados: ondas T apiculadas e simétricas (primeiro sinal), alargamento do QRS (progressão) e ausência de ondas P (comprometimento atrial avançado). A bradicardia e o contexto de DRC em hemodiálise com sessões perdidas reforçam o diagnóstico. A definição de hipercalemia grave inclui potássio ≥ 6,5 mEq/L ou alterações eletrocardiográficas com potássio ≥ 5,5 mEq/L — exatamente o caso.
Alternativa E — ❌ Incorreta
A hipomagnesemia pode causar arritmias, incluindo torsades de pointes, e prolongar o intervalo QT, mas não produz ondas T apiculadas nem o padrão de bloqueio avançado descrito. Além disso, na DRC, a hipomagnesemia é menos comum que a hipermagnesemia, e o quadro clínico-eletrocardiográfico aponta claramente para o potássio.
NÃO CAIA NESSA!
A banca explora a inversão clássica entre hipercalemia e hipocalemia no ECG. Na hipercalemia, as ondas T ficam apiculadas e o QRS alarga; na hipocalemia, as ondas T se achatam e surgem ondas U. Se você memorizar essa oposição, elimina as alternativas A e C na hora. Além disso, o contexto de DRC não dialisada é um forte indicativo de hipercalemia — a falta de diálise retém potássio, não o elimina.
PEGA ESSA DICA!
Para questões de ECG e eletrólitos, monte uma tabela mental com os achados de cada distúrbio: hipercalemia (T apiculada, QRS largo, perda de P), hipocalemia (T achatada, onda U, ST deprimido), hipercalcemia (QT curto), hipocalcemia (QT longo). Essa tabela resolve a maioria das questões de correlação eletrocardiográfica.