Lesão pigmentada assimétrica, 8 mm, bordas irregulares, em dorso, altamente suspeita para melanoma. A equipe discutiu qual procedimento cirúrgico inicial realizar para confirmar o diagnóstico sem prejudicar a etapa linfonodal subsequente. Assinale a alternativa correta:
ARessecção ampla imediata com margem de 2 cm para reduzir risco de recidiva local.
BShave superficial diagnóstico, seguido de ampliação de margens conforme Breslow.
CBiópsia excisional sempre que possível; evitar ressecção ampla antes da confirmação, pois interfere na técnica do linfonodo sentinela.
DBiópsia por agulha grossa (core) obrigatória, guiada por ultrassom.
EAguardar marcação do linfonodo sentinela antes de qualquer biópsia.
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GabaritoC — Biópsia excisional sempre que possível; evitar ressecção ampla antes da confirmação, pois interfere na técnica do linfonodo sentinela.
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Melanoma cutâneo: biópsia excisional e linfonodo sentinela
Gabarito: letra C. Em lesão suspeita de melanoma, o padrão-ouro diagnóstico é a biópsia excisional com margens estreitas (cerca de 2 mm), evitando-se a ressecção ampla antes da confirmação histológica, pois esta comprometeria a técnica do linfonodo sentinela — a ampliação de margens e a pesquisa do sentinela são etapas posteriores, guiadas pela espessura de Breslow. Essa conduta está alinhada às diretrizes de dermatologia e cirurgia oncológica, que preconizam o diagnóstico anatomopatológico antes de qualquer procedimento definitivo.
O melanoma é uma neoplasia maligna de melanócitos, cuja suspeita clínica se baseia nos critérios ABCDE: assimetria, bordas irregulares, cor heterogênea, diâmetro > 6 mm e evolução. A lesão descrita — assimétrica, 8 mm, bordas irregulares, em dorso — preenche vários desses critérios, tornando-a altamente suspeita. O passo seguinte não é a ressecção ampla imediata, mas sim a confirmação diagnóstica por exame histopatológico, que é o padrão-ouro. A biópsia excisional, quando possível, é a técnica preferencial, pois remove a lesão inteira com margem estreita, permitindo avaliação precisa da profundidade de Breslow e da ulceração — fatores prognósticos essenciais para o estadiamento e a decisão terapêutica.
A razão para evitar a ressecção ampla antes do diagnóstico é dupla: primeiro, porque a margem cirúrgica definitiva depende da espessura do tumor (Breslow), que só é conhecida após o exame anatomopatológico; segundo, porque uma ressecção ampla prévia pode alterar a drenagem linfática regional, comprometendo a identificação e a biópsia do linfonodo sentinela. O linfonodo sentinela é o primeiro linfonodo a receber a drenagem da área tumoral, e sua análise é fundamental para o estadiamento e o prognóstico em melanomas com Breslow intermediário ou espesso. Se a cirurgia ampla for feita antes, a linfocintilografia e a injeção de corante podem não mapear corretamente o linfonodo, inviabilizando o procedimento.
Na prática, o fluxo é: suspeita clínica → biópsia excisional com margem de 1–2 mm → diagnóstico anatomopatológico (Breslow, ulceração, margens) → se melanoma confirmado, ampliação de margens conforme a espessura e, quando indicado, biópsia do linfonodo sentinela. A biópsia incisional (punch) é aceitável quando a excisional não é possível, mas deve ser de espessura total. Biópsias por raspagem (shave) são desaconselhadas, pois podem subestimar a profundidade. A biópsia por agulha grossa (core) não é o método de escolha para lesões cutâneas suspeitas de melanoma, sendo reservada para outras situações. Aguardar a marcação do linfonodo sentinela antes de qualquer biópsia é incorreto, pois o diagnóstico precisa vir primeiro.
A pegadinha central desta questão é a tentação de tratar a lesão como melanoma já confirmado e partir para a ressecção ampla imediata. A banca explora exatamente essa confusão entre o momento do diagnóstico e o momento do tratamento definitivo. O candidato que conhece a sequência correta — biópsia excisional primeiro, ampliação e sentinela depois — acerta a questão. Guarde a fronteira entre o procedimento diagnóstico (biópsia excisional com margem estreita) e o procedimento terapêutico (ampliação de margens + linfonodo sentinela): é nela que as alternativas se dividem.
1Suspeita clínica (ABCDE)
2Biópsia excisional (margem 1–2 mm)
3Diagnóstico anatomopatológico (Breslow)
4Ampliação de margens conforme Breslow
5Linfonodo sentinela (se indicado)
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Alternativa A — ❌ Incorreta
A ressecção ampla imediata com margem de 2 cm é o erro clássico. A margem de 2 cm é uma margem terapêutica definitiva, indicada para melanomas com Breslow entre 1,01 e 2 mm (ou conforme diretrizes), mas nunca deve ser realizada antes da confirmação diagnóstica. Além de poder ser desnecessária (se a lesão for benigna ou melanoma fino), ela compromete a técnica do linfonodo sentinela, pois altera a drenagem linfática regional. O correto é a biópsia excisional com margem estreita (cerca de 2 mm) para diagnóstico, e a ampliação posterior conforme o Breslow.
Alternativa B — ❌ Incorreta
O shave superficial é contraindicado para lesões suspeitas de melanoma. Esse tipo de biópsia secciona a lesão na base, impedindo a avaliação precisa da profundidade de Breslow — o fator prognóstico mais importante — e pode resultar em amostra inadequada, subestimando a agressividade do tumor. A diretriz recomenda biópsia excisional sempre que possível; quando não for possível, biópsia punch de espessura total. O shave só seria aceitável em lesões claramente benignas, o que não é o caso.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Esta alternativa espelha exatamente a conduta preconizada: biópsia excisional sempre que possível, com margens estreitas, e evitar ressecção ampla antes da confirmação diagnóstica, pois interfere na técnica do linfonodo sentinela. A biópsia excisional permite avaliação histológica completa da lesão, incluindo Breslow e ulceração, sem comprometer a drenagem linfática. A ampliação de margens e a pesquisa do sentinela são etapas subsequentes, realizadas após o diagnóstico e conforme a espessura tumoral.
Alternativa D — ❌ Incorreta
A biópsia por agulha grossa (core) não é o método de escolha para lesões cutâneas suspeitas de melanoma. Ela é utilizada principalmente para lesões subcutâneas ou linfonodos, não para lesões cutâneas pigmentadas. Além disso, a core biopsy pode fragmentar a lesão e não fornecer a arquitetura completa necessária para o diagnóstico e a medição do Breslow. O padrão-ouro é a biópsia excisional, e a biópsia punch de espessura total é a alternativa quando a excisional não é possível.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Aguardar a marcação do linfonodo sentinela antes de qualquer biópsia inverte a sequência correta. O diagnóstico histopatológico é o primeiro passo; sem ele, não há como saber se a lesão é melanoma, qual a espessura de Breslow e se a biópsia do sentinela é indicada. A marcação do sentinela só faz sentido após a confirmação do melanoma e a avaliação da espessura. Além disso, a biópsia excisional diagnóstica não interfere na técnica do sentinela, desde que feita com margem estreita.