Na programação da abordagem de um tumor sólido inicial, a equipe considera a técnica do linfonodo sentinela para orientar a extensão da cirurgia linfonodal e reduzir morbidade. Com base nos princípios e implicações na extensão da linfadenectomia, assinale a alternativa correta:
AO linfonodo sentinela negativo exige linfadenectomia radical pela alta taxa de falsonegativo.
BA identificação do sentinela deve ser feita apenas com radiofármaco; corantes atrapalham a análise histológica.
CA técnica é restrita a melanoma e mama, sendo contraindicada em vulva e colo do útero.
DA negatividade do linfonodo sentinela permite omitir a linfonodectomia radical e sua pesquisa pode ser realizada com corante (azul patente) e/ou radiofármaco (tecnécio).
EA marcação do sentinela é menos acurada em cirurgia aberta do que na laparoscópica.
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GabaritoD — A negatividade do linfonodo sentinela permite omitir a linfonodectomia radical e sua pesquisa pode ser realizada com corante (azul patente) e/ou radiofármaco (tecnécio).
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Linfonodo sentinela: princípios e implicações na linfadenectomia
Gabarito: letra D. A técnica do linfonodo sentinela (LS) baseia-se na premissa de que a drenagem linfática de um tumor segue um trajeto ordenado, sendo o primeiro linfonodo a receber a drenagem o mais provável de conter metástases. Quando o LS é negativo, a linfadenectomia radical pode ser omitida, pois a probabilidade de comprometimento de linfonodos não sentinela é baixa. A pesquisa do LS pode ser realizada com corante vital (azul patente) e/ou radiofármaco (tecnécio-99m), isoladamente ou em combinação (técnica do traçador duplo), sendo esta última a que apresenta maiores taxas de identificação e menores taxas de falso-negativo.
O linfonodo sentinela é definido como o primeiro linfonodo da cadeia de drenagem linfática de um tumor, ou seja, o primeiro a receber a drenagem linfática da região onde se encontra o tumor primário. A lógica da técnica é que, se o primeiro linfonodo da cadeia não contém células tumorais, é muito improvável que linfonodos subsequentes (não sentinela) estejam comprometidos. Por isso, a biópsia do LS permite estadiar a axila (ou outra cadeia linfática) com uma cirurgia minimamente invasiva, evitando a morbidade de uma linfadenectomia radical (esvaziamento axilar), que inclui linfedema, dor, parestesias e limitação de movimentos.
A identificação do LS pode ser feita por três métodos: (1) corante vital (azul patente ou azul de isossulfano), que cora o linfonodo e os vasos linfáticos, permitindo sua visualização direta durante a cirurgia; (2) radiofármaco (tecnécio-99m associado a um coloide, como fitato ou enxofre coloidal), que é injetado no tumor e migra para o LS, sendo detectado por uma sonda gama durante o ato cirúrgico; e (3) a combinação dos dois (traçador duplo), que aumenta a taxa de identificação e reduz a taxa de falso-negativo. A escolha do método depende da disponibilidade, da experiência da equipe e do tipo de tumor. O corante não atrapalha a análise histológica; na verdade, ele auxilia o cirurgião a localizar o linfonodo, e a análise histológica é feita por congelação ou por exame anatomopatológico definitivo, independentemente do método de marcação.
A técnica do LS é amplamente utilizada em diversos tumores sólidos, não se restringindo a melanoma e mama. É indicada em câncer de vulva, colo do útero, pênis, próstata, tireoide, cólon, entre outros. Em cada um desses tumores, a cadeia linfática de drenagem é específica, e a técnica é adaptada. Por exemplo, no câncer de vulva, o LS é realizado na região inguinal; no câncer de colo do útero, na região pélvica; no melanoma, na cadeia linfática regional correspondente ao sítio do tumor primário.
A acurácia da técnica do LS não é menor em cirurgia aberta do que na laparoscópica. Na verdade, a técnica é igualmente eficaz em ambas as abordagens, desde que a equipe tenha experiência. Em cirurgia laparoscópica, a identificação do LS pode ser facilitada pelo uso de sondas gama laparoscópicas e pela visualização do corante, mas a acurácia é semelhante à da cirurgia aberta. A escolha da via de acesso (aberta ou laparoscópica) depende do tumor, da localização e da preferência do cirurgião, não da acurácia da técnica do LS.
A principal pegadinha desta questão é a inversão do conceito: a alternativa A afirma que LS negativo exige linfadenectomia radical, quando na verdade é o oposto — LS negativo permite omitir a linfadenectomia. A alternativa B afirma que a identificação deve ser feita apenas com radiofármaco, quando na verdade o corante é uma opção válida e não atrapalha a análise histológica. A alternativa C restringe a técnica a melanoma e mama, quando na verdade ela é aplicável a vários tumores. A alternativa E afirma que a marcação é menos acurada em cirurgia aberta, quando na verdade a acurácia é semelhante. A alternativa D é a única que apresenta corretamente os princípios da técnica.
Linfonodo sentinela (LS)
1Conceito
Primeiro linfonodo da drenagem
Se negativo, baixa chance de metástases
2Métodos de identificação
Corante vital (azul patente)
Radiofármaco (tecnécio-99m)
Traçador duplo (maior acurácia)
3Aplicações
Mama
Melanoma
Vulva
Colo do útero
Pênis, próstata, tireoide, cólon
4Implicação clínica
LS negativo → omite linfadenectomia radical
Evita morbidade (linfedema, dor)
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Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que o linfonodo sentinela negativo exige linfadenectomia radical pela alta taxa de falso-negativo. Isso é o oposto do princípio da técnica: quando o LS é negativo, a linfadenectomia radical pode ser omitida, pois a probabilidade de comprometimento de linfonodos não sentinela é baixa. A taxa de falso-negativo da técnica do LS é aceitável (em torno de 5-10% em mama, por exemplo), e é justamente por isso que a técnica é segura para evitar a morbidade da linfadenectomia. A alternativa inverte o raciocínio: o LS negativo é a indicação para NÃO realizar a linfadenectomia, não para realizá-la.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Afirma que a identificação do sentinela deve ser feita apenas com radiofármaco, e que corantes atrapalham a análise histológica. Isso é falso por dois motivos: (1) o corante vital (azul patente) é uma opção válida e amplamente utilizada, isoladamente ou em combinação com o radiofármaco; (2) o corante não atrapalha a análise histológica — ele apenas cora o linfonodo, facilitando sua localização, e a análise histológica é feita por congelação ou exame definitivo, independentemente do método de marcação. A combinação de corante e radiofármaco (traçador duplo) é, na verdade, a técnica que apresenta maiores taxas de identificação e menores taxas de falso-negativo.
Alternativa C — ❌ Incorreta
Afirma que a técnica é restrita a melanoma e mama, sendo contraindicada em vulva e colo do útero. Isso é falso: a técnica do LS é amplamente utilizada em diversos tumores sólidos, incluindo vulva, colo do útero, pênis, próstata, tireoide, cólon, entre outros. Em cada um desses tumores, a cadeia linfática de drenagem é específica, e a técnica é adaptada. A contraindicação não é por tipo de tumor, mas por condições específicas, como cirurgias ou radioterapia prévias na região, que podem alterar a drenagem linfática e comprometer a acurácia da técnica.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Afirma que a negatividade do linfonodo sentinela permite omitir a linfonodectomia radical e que sua pesquisa pode ser realizada com corante (azul patente) e/ou radiofármaco (tecnécio). Isso está correto: o LS negativo é a indicação para NÃO realizar a linfadenectomia radical, pois a probabilidade de comprometimento de linfonodos não sentinela é baixa. Além disso, a pesquisa do LS pode ser feita com corante vital, radiofármaco ou a combinação de ambos, sendo esta última a que apresenta melhores resultados. A alternativa espelha exatamente os princípios da técnica.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Afirma que a marcação do sentinela é menos acurada em cirurgia aberta do que na laparoscópica. Isso é falso: a acurácia da técnica do LS é semelhante em ambas as abordagens, desde que a equipe tenha experiência. Em cirurgia laparoscópica, a identificação do LS pode ser facilitada pelo uso de sondas gama laparoscópicas e pela visualização do corante, mas a acurácia é equivalente à da cirurgia aberta. A escolha da via de acesso depende do tumor, da localização e da preferência do cirurgião, não da acurácia da técnica do LS.