Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — Avança SP 2025

Dolutegravir na coinfecção TB-HIV: ajuste de dose com rifampicina

Gabarito: letra E. No PCDT HIV Adultos 2024, pessoas vivendo com HIV em uso concomitante de rifampicina para tuberculose devem receber dolutegravir na dose de 50 mg a cada 12 horas (50 mg 12/12h), pois a rifampicina induz o metabolismo hepático do dolutegravir, reduzindo suas concentrações séricas. Essa dose dobrada deve ser mantida por mais duas semanas após o término do tratamento com rifampicina.

A rifampicina é um potente indutor enzimático do citocromo P450 e de transportadores de efluxo, o que acelera o metabolismo de vários antirretrovirais, incluindo o dolutegravir (inibidor de integrase). Estudos farmacocinéticos demonstraram que, sem o ajuste, a exposição ao dolutegravir cai significativamente, aumentando o risco de falha virológica e de resistência. Por isso, a dose é dobrada para 50 mg 12/12h, o que restaura níveis séricos semelhantes aos obtidos sem a rifampicina. Essa recomendação vale tanto para pacientes virgens de TARV quanto para aqueles já em uso de dolutegravir que iniciam o tratamento da tuberculose.

Na prática, o esquema preferencial para coinfecção TB-HIV é tenofovir/lamivudina (300/300 mg) 1x/dia + dolutegravir 50 mg 12/12h. Após o término do tratamento da tuberculose, a dose dobrada deve ser mantida por 15 dias (duas semanas) antes de retornar à dose única habitual de 50 mg 1x/dia. Essa manutenção é necessária porque o efeito indutor da rifampicina persiste por alguns dias após sua suspensão.

A pegadinha clássica da banca é trocar a dose ou a frequência: oferecer 50 mg 1x/dia (dose padrão sem interação), 100 mg 1x/dia (dose que não corresponde a nenhuma recomendação) ou 25 mg (dose pediátrica ou de manutenção em outras situações). O candidato que decora apenas "dose dobrada" pode errar ao escolher 100 mg 1x/dia, mas a recomendação é dobrar a frequência, não a dose por comprimido — mantém-se o comprimido de 50 mg, administrado a cada 12 horas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

25 mg uma vez ao dia é uma dose que não consta no PCDT para adultos. A dose padrão de dolutegravir em adultos é 50 mg 1x/dia; 25 mg é usada em situações específicas (como ajuste em insuficiência renal ou em crianças), mas não na coinfecção TB-HIV com rifampicina. Além disso, a frequência de 1x/dia não compensaria a indução enzimática.

Alternativa B — ❌ Incorreta

50 mg uma vez ao dia é a dose padrão de dolutegravir sem interação com rifampicina. Com rifampicina, essa dose resulta em concentrações subterapêuticas, aumentando o risco de falha virológica e resistência. A banca oferece essa alternativa para confundir quem não lembra do ajuste.

Alternativa C — ❌ Incorreta

100 mg uma vez ao dia não é uma recomendação do PCDT. Embora pareça uma "dose dobrada", o ajuste correto é manter o comprimido de 50 mg e administrá-lo a cada 12 horas, não aumentar a dose única para 100 mg. Não há evidência ou recomendação para 100 mg 1x/dia nesse contexto.

Alternativa D — ❌ Incorreta

25 mg a cada 12 horas totalizaria 50 mg/dia, mas divididos em doses menores. Essa posologia não é recomendada: o PCDT orienta 50 mg 12/12h (total de 100 mg/dia). A dose de 25 mg não é utilizada em adultos para essa finalidade.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

50 mg a cada 12 horas é exatamente o que o PCDT HIV Adultos 2024 recomenda para pessoas vivendo com HIV em uso de rifampicina. A rifampicina induz o metabolismo do dolutegravir, reduzindo sua concentração sérica; dobrar a frequência (50 mg 12/12h) restaura níveis adequados. Essa dose deve ser mantida por mais duas semanas após o término do tratamento com rifampicina.

Gabarito: letra E