Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — Avança SP 2025

Terapia Antirretroviral Inicial Preferencial no HIV

Gabarito: letra D. O Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas (PCDT) para Manejo da Infecção pelo HIV em Adultos (2024) estabelece como esquema preferencial para início de tratamento a associação de tenofovir + lamivudina + dolutegravir (TDF/3TC + DTG), em dose única diária. A regra é clara: dois ITRN (tenofovir e lamivudina) associados a um inibidor da integrase (dolutegravir).

O tratamento antirretroviral (TARV) inicial para adultos com HIV segue uma lógica de combinação de três medicamentos de classes diferentes para maximizar a supressão viral e minimizar a resistência. O esquema preferencial atual reflete a evolução da terapia, priorizando drogas com alta barreira genética à resistência, boa tolerabilidade e posologia simplificada (dose única diária). O dolutegravir, um inibidor da integrase (INI), tornou-se a escolha de primeira linha por sua potência, perfil de segurança e alta barreira à resistência, substituindo o efavirenz (ITRNN) que era o padrão em protocolos anteriores.

A estrutura do esquema é sempre a mesma: dois ITRN (inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeo) como "espinha dorsal" + um terceiro agente de outra classe. No Brasil, a dupla preferencial de ITRN é tenofovir (TDF) + lamivudina (3TC), e o terceiro agente preferencial é o dolutegravir (DTG). Essa combinação é a recomendada para a grande maioria dos pacientes, com exceções específicas para situações como coinfecção TB-HIV e gestantes, que possuem esquemas alternativos próprios.

A banca explora aqui um ponto de atualização do protocolo: muitos candidatos ainda memorizaram o esquema antigo com efavirenz (TDF/3TC/EFV) ou confundem com esquemas alternativos. O PCDT 2024 é explícito ao definir o esquema preferencial, e é exatamente essa literalidade que a questão cobra. A pegadinha está em reconhecer que o dolutegravir é o INI de escolha, e não o raltegravir (que é alternativa em situações específicas, como TB-HIV grave) nem o darunavir/ritonavir (IP/r, que é alternativa em caso de intolerância ao DTG).

PCDT HIV em Adultos (2024):

"O esquema inicial para tratamento da infecção pelo HIV deve incluir três medicamentos antirretrovirais, sendo dois inibidores da transcriptase reversa análogos de nucleosídeo (ITRN) e um terceiro de outra classe: um inibidor da integrase (INI), um inibidor da protease potencializado com ritonavir (IP + RTV) ou um ITRNN. O esquema deve ser administrado em dose única diária. A associação de tenofovir e lamivudina (TDF/3TC) é a preferencial da classe dos ITRN, enquanto dolutegravir (DTG), darunavir 800 mg/dia potencializado por ritonavir 100 mg (DRV + RTV) e efavirenz (EFV) são, respectivamente, a escolha dentre os INI, IP + RTV e ITRNN."

PCDT HIV em Adultos (2024) — Quadro 4:

Situação	Esquema antirretroviral
Esquema preferencial	Tenofovir/lamivudina + dolutegravir
Intolerância ou contraindicação a dolutegravir	Substituir dolutegravir por darunavir + ritonavir ou efavirenz
Intolerância ou contraindicação a tenofovir	Substituir tenofovir por abacavir, se teste HLA-B*5701 negativo, ou por zidovudina

A distinção crucial que separa as alternativas é a hierarquia entre esquema preferencial e esquemas alternativos. O preferencial é único e específico: TDF/3TC + DTG. As demais combinações apresentadas nas alternativas são esquemas alternativos, de resgate ou de situações especiais, mas não o esquema preferencial de primeira linha. Guarde essa hierarquia: é ela que decide a questão.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Zidovudina + lamivudina + efavirenz. Este esquema contém zidovudina (AZT), que não é o ITRN preferencial — o tenofovir é o preferido. Além disso, o efavirenz (EFV) é um ITRNN, que não é a terceira classe de escolha (o INI dolutegravir é o preferido). O EFV é alternativa em caso de intolerância ao DTG, mas não compõe o esquema preferencial. A banca explora aqui o esquema antigo de tratamento, que era padrão antes da introdução do dolutegravir.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Abacavir + lamivudina + dolutegravir. O erro está no ITRN: o abacavir (ABC) não é o ITRN preferencial — o tenofovir é. O ABC é uma alternativa em caso de contraindicação ao tenofovir (ex.: doença renal), desde que o teste HLA-B*5701 seja negativo. A combinação com dolutegravir está correta como terceiro agente, mas a dupla de ITRN não é a preferencial. A banca troca o tenofovir pelo abacavir, que é um distrator clássico para quem não domina a hierarquia dos ITRN.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Tenofovir + lamivudina + darunavir/ritonavir. A dupla de ITRN está correta (TDF/3TC), mas o terceiro agente está errado. O darunavir/ritonavir (DRV/r) é um inibidor da protease potencializado (IP/r), que é a escolha alternativa em caso de intolerância ou contraindicação ao dolutegravir, não o preferencial. O esquema preferencial usa o INI dolutegravir como terceiro agente. A banca troca o INI pelo IP/r, explorando a confusão entre esquema preferencial e alternativo.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Tenofovir + lamivudina + dolutegravir. Esta é exatamente a combinação preferencial descrita no PCDT: dois ITRN (tenofovir e lamivudina) + um INI (dolutegravir), em dose única diária. O tenofovir é o ITRN preferencial, a lamivudina é o segundo ITRN da dupla preferencial, e o dolutegravir é o INI de escolha. A alternativa espelha fielmente o Quadro 4 do protocolo, que define o esquema preferencial para adultos em início de tratamento.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Tenofovir + lamivudina + raltegravir. A dupla de ITRN está correta (TDF/3TC), mas o terceiro agente está errado. O raltegravir (RAL) é um INI, mas não é o INI preferencial — o dolutegravir é. O RAL é uma alternativa em situações específicas, como coinfecção TB-HIV com critérios de gravidade (CD4 < 100, outra infecção oportunista, etc.), mas não compõe o esquema preferencial de primeira linha. A banca troca o dolutegravir pelo raltegravir, explorando a confusão entre os INIs disponíveis.

Gabarito: letra D — Tenofovir + lamivudina + dolutegravir.