Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — Avança SP 2025

Leptospirose: vigilância laboratorial e janela imunológica

Gabarito: letra D. Diante de um quadro clínico altamente sugestivo de leptospirose (febre, mialgia em panturrilhas e sufusão conjuntival) com ELISA-IgM não reagente no 5º dia de sintomas, a conduta correta é manter a suspeita e coletar nova amostra a partir do 7º dia do início dos sintomas, pois a soroconversão (produção de anticorpos IgM) pode não ter ocorrido ainda — o ELISA-IgM tem baixa sensibilidade na primeira semana de doença. A conduta está alinhada às recomendações de vigilância laboratorial do Ministério da Saúde, que orientam a coleta de amostra pareada na fase de convalescença.

A leptospirose é uma zoonose causada por espiroquetas do gênero Leptospira, transmitida pelo contato com água ou solo contaminados pela urina de animais infectados, principalmente roedores. O quadro clínico é inespecífico e pode mimetizar dengue, influenza e outras arboviroses, o que torna o diagnóstico um desafio. A suspeita clínica é o ponto de partida: febre de início agudo, cefaleia e mialgia, associadas a pelo menos um critério epidemiológico (exposição a enchentes, esgoto, lama) ou um sinal/sintoma sugestivo, como a sufusão conjuntival, a dor à compressão das panturrilhas, a icterícia ou a insuficiência renal aguda.

O diagnóstico laboratorial da leptospirose baseia-se principalmente em métodos sorológicos, que detectam a resposta imune do hospedeiro. O ELISA-IgM é um teste de triagem que detecta anticorpos da classe IgM, que começam a aparecer a partir do 5º ao 7º dia de doença e atingem o pico na segunda semana. Por isso, um resultado não reagente em uma amostra coletada no 5º dia de sintomas não exclui o diagnóstico — o paciente pode estar na janela imunológica, ou seja, ainda não produziu anticorpos em quantidade detectável. A conduta correta é repetir a sorologia em uma nova amostra coletada na fase de convalescença, a partir do 7º dia de início dos sintomas, para verificar a soroconversão.

O teste de referência (padrão-ouro) para o diagnóstico sorológico é a microaglutinação (MAT), que detecta anticorpos aglutinantes contra diferentes sorovares de Leptospira. A MAT também tem limitações na fase precoce da doença, sendo mais útil a partir da segunda semana. A confirmação laboratorial pode ser feita por soroconversão (aumento de quatro vezes no título de anticorpos entre amostras pareadas), por título único elevado (≥ 1:800) ou por isolamento do agente. Em casos fatais, a imuno-histoquímica ou a PCR podem ser úteis.

A principal pegadinha desta questão é a interpretação do resultado negativo do ELISA-IgM. O candidato pode ser tentado a descartar a leptospirose e investigar outras causas de febre, como dengue, ou a considerar o caso confirmado por critérios clínicos. No entanto, a vigilância laboratorial exige que a suspeita seja mantida e que a coleta seja repetida no momento adequado, pois a soroconversão é o que define o diagnóstico. A conduta de "repetir o ELISA imediatamente no mesmo dia" é inútil, pois não há tempo para a produção de anticorpos. A solicitação isolada da MAT também é inadequada, pois o teste pode ser negativo na fase aguda e a confirmação depende de amostras pareadas.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Descartar o caso e investigar dengue é um erro grave. O quadro clínico (febre, mialgia em panturrilhas e sufusão conjuntival) é altamente sugestivo de leptospirose, e o ELISA-IgM negativo no 5º dia não exclui a doença, pois o paciente pode estar na janela imunológica. A conduta correta é manter a suspeita e repetir a sorologia na fase de convalescença.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Repetir o ELISA-IgM imediatamente no mesmo dia é inútil, pois não há tempo para a produção de anticorpos. A soroconversão ocorre a partir do 5º-7º dia de doença, e uma nova coleta no mesmo dia não acrescentaria informação. O intervalo adequado para a coleta da segunda amostra é de 7 a 14 dias após a primeira.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Solicitar a MAT isoladamente e encerrar a investigação é inadequado. A MAT é o teste de referência, mas também tem baixa sensibilidade na fase aguda da doença. A confirmação diagnóstica exige amostras pareadas (fase aguda e convalescença) para demonstrar a soroconversão (aumento de quatro vezes no título). Solicitar a MAT isoladamente e encerrar a investigação pode levar a um falso negativo.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Manter a suspeita e coletar nova amostra a partir do 7º dia de início dos sintomas é a conduta correta. O ELISA-IgM não reagente no 5º dia não exclui leptospirose, pois o anticorpo IgM pode ainda não ter sido produzido. A coleta de uma segunda amostra na fase de convalescença (a partir do 7º dia) permite verificar a soroconversão e confirmar o diagnóstico. Essa é a recomendação da vigilância laboratorial para casos suspeitos com resultado negativo na fase aguda.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Considerar o caso confirmado por critérios clínicos e encerrar a notificação é inadequado. Embora a suspeita clínica seja forte, a confirmação laboratorial é necessária para o encerramento do caso, conforme as normas de vigilância epidemiológica. O diagnóstico clínico pode ser usado para a notificação, mas a confirmação exige exame laboratorial (soroconversão, MAT, isolamento ou PCR).

Gabarito: letra D — manter a suspeita e coletar nova amostra a partir do 7º dia de início dos sintomas.