Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — Avança SP 2025

Micobactérias não tuberculosas (MNT): critérios diagnósticos

Gabarito: letra A. O isolamento de Mycobacterium avium em duas culturas de escarro, em paciente com tosse crônica e HIV, é sugestivo de doença por micobactéria não tuberculosa, pois se trata de espécie potencialmente patogênica isolada em sítio não estéril com duas culturas positivas — exatamente o que a alternativa A descreve. A interpretação segue os critérios da American Thoracic Society (ATS) para diagnóstico de doença pulmonar por MNT, que exigem, entre outros, duas culturas positivas de escarro ou uma cultura positiva de lavado broncoalveolar, associadas a sintomas e/ou alterações radiológicas compatíveis.

As micobactérias não tuberculosas (MNT) — também chamadas de micobactérias atípicas — são um grupo heterogêneo de bacilos álcool-ácido resistentes que não pertencem ao complexo *Mycobacterium tuberculosis. Diferentemente do *M. tuberculosis, que é transmitido de pessoa a pessoa e causa doença quase invariavelmente, as MNT são ubíquas no ambiente (solo, água, aerossóis) e podem colonizar o trato respiratório sem causar doença. Por isso, o simples isolamento de uma MNT em uma amostra respiratória não é suficiente para diagnosticar doença — é preciso distinguir colonização de infecção ativa.

A distinção entre colonização e doença é feita por critérios clínicos, radiológicos e microbiológicos estabelecidos pela ATS/IDSA (2007). Os critérios microbiológicos para sítio não estéril (como escarro) exigem:

• duas culturas positivas de escarro para a mesma MNT (ou uma cultura positiva de lavado broncoalveolar);

• ou uma cultura positiva de biópsia pulmonar.

Além disso, é necessário que haja sintomas respiratórios (tosse, expectoração, hemoptise, dispneia) e/ou alterações radiológicas (nódulos, cavitações, bronquiectasias) compatíveis. No caso do paciente, ele tem tosse crônica há 8 semanas e duas culturas positivas para M. avium — preenchendo os critérios clínicos e microbiológicos. A presença de HIV, com imunossupressão, aumenta a suspeita de doença por MNT, especialmente a doença disseminada, mas mesmo a forma pulmonar é relevante nesse contexto.

A espécie também importa: algumas MNT são mais frequentemente patogênicas (como M. avium, M. intracellulare, M. kansasii, M. abscessus), enquanto outras são mais comumente contaminantes (como M. gordonae). O M. avium é uma das espécies mais associadas a doença pulmonar em pacientes com HIV, especialmente com CD4 baixo. Portanto, o isolamento de M. avium em duas culturas, em paciente sintomático, é fortemente sugestivo de doença — não mera colonização.

A pegadinha da questão está em confundir os critérios para MNT com os critérios para tuberculose. Na tuberculose, uma única cultura positiva de escarro já é diagnóstica, pois o M. tuberculosis não é considerado colonizador. Já para MNT, a exigência de duas culturas positivas (ou uma de sítio estéril) existe justamente para evitar tratar colonizações. A alternativa A captura essa regra corretamente.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa está correta porque descreve exatamente o critério da ATS: espécie potencialmente patogênica (M. avium) isolada em sítio não estéril (escarro) com duas culturas positivas, em paciente com sintomas compatíveis (tosse crônica). Isso configura isolamento sugestivo de doença, não colonização nem contaminação. O termo "sugestivo" é preciso: o diagnóstico definitivo de doença por MNT exige a combinação de critérios clínicos, radiológicos e microbiológicos, mas o isolamento em duas culturas, com sintomas, já é suficiente para indicar tratamento na prática clínica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que o isolamento é "raramente sugestivo de doença, indicando apenas colonização transitória". Erro: o M. avium é uma espécie potencialmente patogênica, e duas culturas positivas em paciente sintomático não indicam colonização transitória — indicam doença. A colonização é mais plausível com espécies de baixa patogenicidade (ex.: M. gordonae) ou com uma única cultura positiva. A alternativa confunde o critério de "espécie patogênica + duas culturas" com "colonização", o que contraria as diretrizes.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Diz que o resultado é "inconclusivo, sendo necessária coleta de amostra de sítio estéril". Erro: embora a coleta de sítio estéril (como lavado broncoalveolar ou biópsia) seja uma alternativa diagnóstica, ela não é obrigatória quando já se tem duas culturas positivas de escarro. O critério de duas culturas positivas de escarro é suficiente para o diagnóstico de doença pulmonar por MNT, desde que haja sintomas/radiologia compatíveis. A alternativa subestima o valor das duas culturas positivas e impõe um requisito que não existe.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que se trata de "contaminação laboratorial, devendo ser desconsiderado e repetida a coleta". Erro: contaminação laboratorial é uma possibilidade quando há crescimento em apenas uma cultura ou em meios de cultura comuns, mas duas culturas positivas para a mesma espécie, em paciente sintomático, tornam a contaminação altamente improvável. A repetição da coleta não é a conduta indicada; o correto é interpretar como sugestivo de doença e iniciar investigação/tratamento.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Diz que é "diagnóstico definitivo de tuberculose resistente, indicando esquema especial imediato". Erro grave: o Mycobacterium avium não é Mycobacterium tuberculosis. Não se trata de tuberculose resistente, e o esquema terapêutico para MNT é diferente do esquema para TB resistente (que envolve drogas de segunda linha). O tratamento de M. avium geralmente inclui claritromicina ou azitromicina, etambutol e uma rifamicina (rifabutina ou rifampicina), conforme o contexto. A alternativa confunde as duas entidades, o que é um erro conceitual básico.

Gabarito: letra A