Questão de Medicina — Doenças Infecto-Parasitárias — Avança SP 2025

Botulismo: definição de caso suspeito

Gabarito: letra B. O botulismo é uma doença paralítica causada pela toxina do Clostridioides botulinum, que bloqueia a liberação de acetilcolina na junção neuromuscular, resultando em paralisia flácida aguda, simétrica e descendente, com preservação do nível de consciência e ausência de febre — exatamente o que descreve a alternativa B. Essa definição consta no Guia de Vigilância em Saúde do Ministério da Saúde, que orienta a notificação imediata de todo caso suspeito.

O botulismo é uma intoxicação grave e potencialmente letal, mas de baixa incidência. A toxina botulínica, produzida pela bactéria anaeróbica Clostridioides botulinum, liga-se de forma irreversível às terminações nervosas pré-sinápticas colinérgicas, inibindo a liberação de acetilcolina. Sem esse neurotransmissor, o impulso nervoso não chega ao músculo, e o resultado é uma paralisia que não poupa nenhum grupo muscular — mas que tem um padrão clássico de apresentação.

O quadro clínico típico começa com sintomas bulbares: borramento visual ou diplopia, ptose palpebral, disfagia, xerostomia (boca seca), disartria e fraqueza muscular. A paralisia é flácida (hipotonia, sem espasticidade), simétrica (acomete ambos os lados do corpo igualmente) e descendente (começa nos músculos inervados pelos nervos cranianos — olhos, face, faringe — e progride para pescoço, tronco e membros). Dois dados são decisivos para o diagnóstico diferencial: o nível de consciência permanece preservado e não há febre, pois a toxina não é um agente infeccioso sistêmico que cause resposta inflamatória.

Na prática, o médico que atende um paciente com paralisia flácida aguda descendente, simétrica, afebril e com consciência preservada deve pensar imediatamente em botulismo e notificar as autoridades de saúde, pois a antitoxina equina, se administrada nas primeiras 24 horas, interrompe a progressão da paralisia e reduz a mortalidade. O diagnóstico diferencial inclui a síndrome de Guillain-Barré (que costuma ser ascendente e com alteração sensitiva), a miastenia gravis (flutuação da fraqueza, sem padrão descendente típico) e a síndrome de Miller Fisher (variante da Guillain-Barré com oftalmoplegia, ataxia e arreflexia).

A banca explora exatamente a confusão entre o padrão descendente do botulismo e o padrão ascendente da Guillain-Barré, além de trocar características como flácida por espástica, simétrica por assimétrica, e a preservação por alteração do nível de consciência. Guarde o tripé: flácida + simétrica + descendente, com consciência preservada e sem febre — é esse o critério que separa a alternativa correta das demais.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A alternativa descreve paralisia espástica assimétrica com alteração do nível de consciência e febre. O botulismo causa paralisia flácida (nunca espástica), simétrica (não assimétrica), e o nível de consciência é preservado, sem febre. A espasticidade e a assimetria sugerem lesão do neurônio motor superior (como um AVC), não uma toxina que age na junção neuromuscular.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa reproduz com precisão a definição de caso suspeito: paralisia flácida aguda, simétrica e descendente, com preservação do nível de consciência. Cada termo é decisivo: flácida (hipotonia, sem espasticidade), simétrica (acomete ambos os lados), descendente (inicia nos nervos cranianos e progride caudalmente) e preservação da consciência (a toxina não afeta o córtex cerebral). É o padrão clássico descrito no Guia de Vigilância em Saúde.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A alternativa descreve paralisia flácida ascendente com arreflexia e alteração sensorial. O padrão ascendente com arreflexia e alteração sensitiva é típico da síndrome de Guillain-Barré, não do botulismo. No botulismo, a paralisia é descendente, e o exame sensitivo é normal — a toxina não afeta as vias sensitivas.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A alternativa descreve paralisia espástica simétrica com hiperreflexia e rigidez de nuca. O botulismo causa paralisia flácida (não espástica), com arreflexia ou hiporreflexia (não hiperreflexia). A rigidez de nuca sugere meningite, e a espasticidade com hiperreflexia indica lesão do neurônio motor superior — nenhum desses achados faz parte do quadro botulínico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A alternativa descreve paralisia mista com comprometimento de nervos cranianos e espinais alternadamente. O botulismo compromete os nervos cranianos e espinais de forma simétrica e descendente, não alternada. O termo "alternadamente" sugere um padrão irregular que não corresponde à ação uniforme da toxina sobre todas as junções neuromusculares colinérgicas.

Gabarito: letra B