Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Avança SP 2025

MINOCA e padrões de realce tardio na ressonância magnética cardíaca

Gabarito: letra B. O padrão de realce tardio subepicárdico (e não subendocárdico ou transmural) é a assinatura clássica da miocardite aguda na ressonância magnética cardíaca (RMC), distinguindo-a do infarto isquêmico, que compromete preferencialmente o subendocárdio ou toda a espessura da parede. No caso descrito, a presença de MINOCA (infarto com coronárias não obstrutivas) associada a esse padrão de realce aponta fortemente para miocardite aguda como etiologia.

A síndrome coronariana aguda (SCA) é definida pela presença de isquemia miocárdica aguda, manifestando-se como angina instável, IAM sem supra de ST (IAMSSST) ou IAM com supra de ST (IAMCST). O diagnóstico de infarto do miocárdio (IM) baseia-se na elevação de biomarcadores (troponina) associada a evidência de isquemia, como sintomas, alterações eletrocardiográficas ou de imagem. Quando a angiografia coronária não revela estenose obstrutiva significativa (≥50%) em paciente com critérios de IM, configura-se o cenário de MINOCA (Myocardial Infarction with Non-Obstructive Coronary Arteries), que corresponde a cerca de 5-10% dos casos de IAM. As causas de MINOCA são diversas e incluem: ruptura de placa não obstrutiva, espasmo coronariano, dissecção coronária espontânea, embolia coronariana, disfunção microvascular e causas não ateroscleróticas como miocardite e Takotsubo.

A ressonância magnética cardíaca (RMC) é o exame de escolha para diferenciar essas etiologias, pois permite caracterizar o padrão de realce tardio pelo gadolínio (LGE – late gadolinium enhancement), que reflete áreas de fibrose, necrose ou inflamação. A distribuição do realce é o ponto-chave:

• Padrão subendocárdico ou transmural: típico de infarto isquêmico, pois a isquemia se inicia na região subendocárdica (mais vulnerável à hipóxia) e pode se estender transmuralmente. O realce respeita o território de uma artéria coronária.

• Padrão subepicárdico ou mesocárdico (intramural): típico de miocardite, pois o processo inflamatório geralmente se inicia na região subepicárdica, poupando o subendocárdio. O realce não respeita território coronariano e costuma ser multifocal.

• Padrão difuso subendocárdico ou transmural sem território coronariano: pode ocorrer em outras causas, como Takotsubo, mas o padrão mais característico desta é o edema miocárdico difuso sem realce tardio significativo.

No caso apresentado, o paciente tem dor torácica em repouso, elevação de ST em parede anterior e coronárias sem estenose significativa (MINOCA). A RMC mostra realce tardio subepicárdico na parede anterior do VE. Esse padrão é altamente sugestivo de miocardite aguda, que pode mimetizar uma SCA com supra de ST, como descrito no material de apoio: "A dor torácica associada a miocardite pode se assemelhar à dor anginosa das síndromes coronarianas agudas e pode ser acompanhada de elevação de segmento ST, o que pode dificultar o diagnóstico." A miocardite é uma causa reconhecida de MINOCA e o realce subepicárdico é o achado de imagem que a diferencia das demais etiologias.

A distinção entre miocardite e infarto isquêmico é crucial, pois o tratamento difere: na miocardite, o foco é suporte clínico e tratamento da causa (viral, autoimune, etc.), enquanto no infarto isquêmico, a terapia é antiplaquetária, antitrombótica e revascularização. A RMC, portanto, é uma ferramenta fundamental para guiar a conduta em casos de MINOCA.

A pegadinha da questão está em associar a elevação de ST e a dor torácica a um infarto isquêmico clássico, mas a ausência de obstrução coronariana e o padrão de realce subepicárdico redirecionam o diagnóstico para miocardite. O candidato que não conhece os padrões de realce da RMC pode facilmente cair na alternativa C (infarto subendocárdico por vasoespasmo) ou E (dissecção coronária), que são causas de MINOCA, mas com padrões de imagem distintos.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A miocardiopatia hipertrófica (MCH) é uma doença genética caracterizada por hipertrofia ventricular esquerda sem dilatação, e o infarto transmural não é uma complicação típica. O realce tardio na MCH, quando presente, costuma ser mesocárdico (intramural) em áreas de fibrose, não subepicárdico. Além disso, a MCH não explica a elevação de ST aguda nem o quadro de MINOCA.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A miocardite aguda é uma causa bem estabelecida de MINOCA. O padrão de realce tardio subepicárdico é a assinatura clássica da miocardite na RMC, refletindo o processo inflamatório que se inicia na região subepicárdica. A apresentação clínica com dor torácica, elevação de ST e troponina elevada pode mimetizar uma SCA, mas a angiografia sem obstrução e o realce subepicárdico confirmam o diagnóstico. O material de apoio reforça que a miocardite pode cursar com "dor torácica aguda, que pode ser indistinguível de síndrome coronariana aguda" e que "no ECG o paciente apresenta mudança de segmento ST com supra ou infradesnivelamento de segmento ST e inversão de onda T".

Alternativa C — ❌ Incorreta

O infarto subendocárdico por vasoespasmo coronariano é uma causa de MINOCA, mas o padrão de realce tardio seria subendocárdico (e não subepicárdico), pois o vasoespasmo causa isquemia que afeta primeiramente o subendocárdio. O realce subepicárdico é incompatível com essa etiologia.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A cardiomiopatia de Takotsubo (síndrome do coração partido) é uma causa de MINOCA, caracterizada por disfunção apical transitória do VE, geralmente desencadeada por estresse emocional ou físico. Na RMC, o achado típico é edema miocárdico difuso, frequentemente sem realce tardio significativo ou com realce discreto, mas não subepicárdico. O padrão de realce subepicárdico não é compatível com Takotsubo.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A dissecção coronária espontânea (DCE) é uma causa de MINOCA, mas o padrão de realce tardio seria subendocárdico ou transmural, seguindo o território da artéria dissecada, pois há isquemia miocárdica. O realce subepicárdico não é típico de DCE.

Gabarito: letra B