Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Avança SP 2025

Implante transcateter de valva aórtica (TAVI) e calcificação da via de saída do ventrículo esquerdo

Gabarito: letra A. A calcificação extensa da via de saída do ventrículo esquerdo (VSVE), estendendo-se da valva aórtica calcificada ao septo perimembranoso, é um preditor bem estabelecido de bloqueio atrioventricular (BAV) de alto grau após o implante transcateter de valva aórtica (TAVI). O mecanismo é a compressão e a inflamação do sistema de condução — que corre exatamente no septo perimembranoso — pela prótese expandida e pelo tecido calcificado adjacente. Essa associação é reconhecida pelas diretrizes de cardiologia intervencionista, incluindo a Diretriz SBC/CBR 2024, que orienta a avaliação tomográfica pré-procedimento justamente para identificar esses marcadores de risco.

O implante transcateter de valva aórtica (TAVI) é o tratamento de escolha para estenose aórtica grave em pacientes idosos e de alto risco cirúrgico. A tomografia computadorizada cardíaca é parte obrigatória do planejamento: ela define o tamanho da prótese, a anatomia do anel aórtico, o acesso vascular e — crucialmente — o padrão de calcificação. A calcificação da VSVE é um achado que merece atenção especial porque o sistema de condução atrioventricular (nó AV, feixe de His e seus ramos) tem trajeto subendocárdico no septo interventricular, imediatamente abaixo da valva aórtica, na região do septo perimembranoso. Quando a prótese é expandida, ela exerce pressão radial sobre esse tecido; se houver calcificação nessa área, o risco de lesão do sistema de condução aumenta significativamente.

A relação entre calcificação da VSVE e BAV pós-TAVI é um dos achados mais reproduzidos na literatura de intervenção estrutural. Estudos demonstram que a presença e a extensão da calcificação na VSVE — especialmente quando se estende ao septo perimembranoso — aumentam a incidência de distúrbios de condução, incluindo BAV de alto grau e necessidade de marca-passo permanente. O comprimento de 6 mm descrito no enunciado é um marcador de extensão relevante. A diretriz brasileira de 2024 incorpora esse conhecimento ao recomendar a avaliação detalhada da VSVE na TC pré-TAVI e a consideração de estratégias para mitigar o risco, como o uso de próteses com menor perfil de expansão ou o planejamento de estimulação cardíaca temporária.

É importante distinguir o BAV de alto grau das outras complicações listadas. A ruptura da VSVE é uma complicação rara, mas catastrófica, associada a overdimensionamento da prótese e calcificação severa — porém, o risco é maior com o uso de balão para pré-dilatação ou pós-dilatação agressiva, e não é a complicação mais diretamente ligada à calcificação do septo perimembranoso. A oclusão coronariana é uma complicação aguda relacionada à anatomia dos seios de Valsalva e à altura dos óstios coronarianos, não à calcificação da VSVE. O escape paraprotético está associado a subdimensionamento, anel muito calcificado ou prótese mal posicionada — mas a calcificação da VSVE não é o fator determinante. A embolia cerebral por fragmentação de cálcio é um risco de todo procedimento com manipulação de valva calcificada, mas não é específico da calcificação da VSVE.

A pegadinha desta questão está em associar a calcificação da VSVE à complicação mais temida (ruptura) ou à mais genérica (embolia), quando o desfecho mais fortemente e especificamente ligado a esse achado anatômico é o distúrbio de condução. O candidato que conhece a anatomia do sistema de condução e a fisiopatologia do TAVI reconhece imediatamente o septo perimembranoso como o local do feixe de His. Guarde essa correlação: calcificação da VSVE + septo perimembranoso = alto risco de BAV — é exatamente nesse elo que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A calcificação da via de saída do ventrículo esquerdo, especialmente quando se estende ao septo perimembranoso, é um preditor independente de bloqueio atrioventricular de alto grau após TAVI. O sistema de condução (nó AV e feixe de His) está em íntima relação com o septo perimembranoso; a expansão da prótese sobre tecido calcificado nessa região comprime e lesa o sistema de condução, levando a BAV e necessidade de marca-passo permanente. A Diretriz SBC/CBR 2024 reconhece esse risco e orienta a avaliação tomográfica detalhada da VSVE no planejamento do procedimento.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A ruptura da via de saída do ventrículo esquerdo é uma complicação grave e com alta mortalidade, mas está mais associada a overdimensionamento da prótese, uso de balão para pré-dilatação ou pós-dilatação agressiva, e calcificação anular severa — não especificamente à calcificação que se estende ao septo perimembranoso. A calcificação da VSVE aumenta o risco de ruptura, mas o desfecho mais fortemente ligado a esse achado é o BAV, não a ruptura.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A oclusão do óstio da artéria coronária esquerda é uma complicação aguda do TAVI relacionada à anatomia dos seios de Valsalva, à altura dos óstios coronarianos em relação ao anel e ao deslocamento das cúspides nativas calcificadas. Não é uma complicação diretamente associada à calcificação da VSVE. O risco é avaliado pela TC medindo a distância entre o anel e o óstio coronariano, não pela extensão da calcificação para o septo.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O escape paraprotético (paravalvular leak) está associado a subdimensionamento da prótese, anel aórtico muito calcificado e irregular, ou posicionamento inadequado da prótese. A calcificação da VSVE não é um fator determinante para escape paraprotético; na verdade, a calcificação anular extensa pode até dificultar a aposição completa da prótese, mas o achado descrito (calcificação estendendo-se ao septo) aponta para outro risco.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A embolia cerebral por fragmentação de calcificações é um risco de todo procedimento de TAVI, pois a manipulação da valva aórtica calcificada pode liberar debris que seguem para a circulação sistêmica. No entanto, não é uma complicação específica da calcificação da VSVE — ocorre independentemente desse achado e é mais relacionada à carga calcífica da valva em si. A questão pede o risco aumentado especificamente pela calcificação da VSVE estendendo-se ao septo perimembranoso, que é o BAV.

Gabarito: letra A