Insuficiência Cardíaca com Fração de Ejeção Reduzida: critérios para dapagliflozina
Gabarito: letra D. O critério para adicionar dapagliflozina à terapia padrão na ICFEr, conforme o fluxograma de tratamento, é: paciente adulto, com classe funcional NYHA II a IV, fração de ejeção reduzida (< 40%) e que apresente sintomas. A alternativa D espelha exatamente esses critérios, enquanto as demais misturam critérios de outras drogas (como sacubitril/valsartana) ou apresentam valores incorretos.
A insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr) é definida pela presença de sintomas de IC associados a uma fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) < 40%. O tratamento medicamentoso visa aumentar a sobrevida, reduzir hospitalizações e melhorar os sintomas, sendo composto por IECA, betabloqueadores, ARA II, antagonistas de aldosterona, podendo estar associado a diuréticos. Quando o paciente permanece sintomático apesar do tratamento padrão otimizado, o fluxograma prevê a adição de novas drogas, como a dapagliflozina.
A dapagliflozina é um inibidor do cotransportador de sódio e glicose tipo 2 (SGLT2), inicialmente desenvolvido como antidiabético oral, mas que emergiu como terapia para ICFEr em pacientes sintomáticos apesar de tratamento otimizado, mesmo em não diabéticos. No estudo DAPA-HF, a dapagliflozina reduziu os desfechos de piora da IC ou mortalidade cardiovascular (NNT = 21) e a mortalidade geral (NNT = 44). O uso é feito em dose única de 10 mg/dia, sem necessidade de titulação.
O fluxograma de tratamento estabelece critérios específicos para a adição de cada medicamento. Para a dapagliflozina, os critérios são: paciente adulto, com classe funcional NYHA II a IV, fração de ejeção reduzida (< 40%) e que apresente sintomas. Já para a substituição de IECA/ARA II por sacubitril/valsartana, os critérios são diferentes: paciente adulto, com idade inferior a 75 anos, classe funcional NYHA II, fração de ejeção reduzida (< 35%), níveis de BNP > 150 pg/mL ou NT-ProBNP > 600 pg/mL, que esteja em tratamento otimizado e apresente sintomas.
A pegadinha da questão está em misturar os critérios da dapagliflozina com os do sacubitril/valsartana. As alternativas A, B e E trazem elementos do critério do sacubitril/valsartana (idade inferior a 75 anos, BNP > 150 pg/mL, NT-ProBNP > 600 pg/mL, FEVE < 35%) ou valores incorretos (NYHA I, assintomático). A alternativa C menciona intolerância a IECA e ARA II por hipercalemia, que não é um critério para adicionar dapagliflozina, mas sim uma contraindicação relativa ao uso dessas drogas. A alternativa D é a única que apresenta corretamente os critérios para a dapagliflozina.
Guarde a fronteira entre os critérios da dapagliflozina e do sacubitril/valsartana: é exatamente nela que as alternativas se dividem. A dapagliflozina exige NYHA II a IV e FEVE < 40%, enquanto o sacubitril/valsartana exige idade < 75 anos, NYHA II, FEVE < 35% e BNP/NT-ProBNP elevados.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Apresenta critérios do sacubitril/valsartana (idade inferior a 75 anos, BNP > 150 pg/mL) e não os da dapagliflozina. Além disso, restringe a classe funcional a NYHA II, enquanto a dapagliflozina é indicada para NYHA II a IV.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Menciona FEVE < 35% e NT-ProBNP > 600 pg/mL, que são critérios do sacubitril/valsartana, não da dapagliflozina. A dapagliflozina é indicada para FEVE < 40%, sem exigência de níveis específicos de NT-ProBNP.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A intolerância a IECA e ARA II por hipercalemia não é um critério para adicionar dapagliflozina. A hipercalemia é um efeito adverso dos IECA/ARA II, mas a dapagliflozina não é adicionada por esse motivo; ela é adicionada quando o paciente permanece sintomático apesar do tratamento padrão otimizado.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
Espelha exatamente os critérios do fluxograma para adicionar dapagliflozina: classe funcional NYHA II a IV e fração de ejeção reduzida (< 40%), em paciente sintomático. É a única alternativa que apresenta os critérios corretos.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Apresenta NYHA I e paciente assintomático, o que contraria o critério de que o paciente deve apresentar sintomas. A dapagliflozina é indicada para pacientes sintomáticos (NYHA II a IV), não para assintomáticos.
A regra de ouro para esta questão: decore os critérios de cada medicamento do fluxograma de ICFEr. A dapagliflozina é para NYHA II a IV com FEVE < 40% e sintomas; o sacubitril/valsartana é para idade < 75 anos, NYHA II, FEVE < 35% e BNP/NT-ProBNP elevados. Não confunda os dois.
Gabarito: letra D