Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Avança SP 2025

Sacubitril valsartana na insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida

Gabarito: letra B. Para ser elegível ao sacubitril valsartana, o paciente deve ter idade inferior a 75 anos, classe funcional NYHA II, fração de ejeção reduzida < 35% e BNP > 150 pg/mL (ou NT-proBNP > 600 pg/mL), conforme recomendação da Conitec. A alternativa B é a única que reúne corretamente esses critérios.

O sacubitril valsartana é a associação de um inibidor da neprilisina (sacubitril) com um antagonista do receptor da angiotensina II (valsartana). A neprilisina degrada peptídeos natriuréticos e outras substâncias vasodilatadoras; ao inibi-la, aumentam os níveis desses peptídeos, promovendo vasodilatação, natriurese e diurese. O valsartana, por sua vez, bloqueia os efeitos da angiotensina II, reduzindo vasoconstrição, retenção de sódio e remodelamento cardíaco. Essa dupla ação mostrou, no estudo PARADIGM-HF, superioridade sobre o IECA enalapril na redução de mortalidade cardiovascular e hospitalizações por insuficiência cardíaca em pacientes com fração de ejeção reduzida (ICFEr) que persistiam sintomáticos apesar da terapia otimizada.

A indicação formal, conforme a Conitec, exige o preenchimento simultâneo de todos os critérios: idade inferior a 75 anos; classe funcional NYHA II; fração de ejeção do ventrículo esquerdo (FEVE) < 35%; BNP > 150 pg/mL ou NT-proBNP > 600 pg/mL; e tratamento otimizado, ou seja, uso de doses máximas toleradas de IECA ou BRA, betabloqueador e espironolactona, além de diuréticos em doses adequadas se houver congestão. O paciente deve permanecer sintomático (dispneia aos esforços, congestão, internações recentes) mesmo com essa otimização. É justamente nesse cenário que se recomenda a substituição do IECA ou BRA pelo sacubitril valsartana.

Um ponto crítico de segurança: o sacubitril valsartana não pode ser usado concomitantemente com IECA — há risco de angioedema e piora da função renal. Por isso, deve-se respeitar um período de washout de pelo menos 36 horas após a última dose de IECA antes de iniciar o novo medicamento. Com BRA, não há necessidade desse intervalo. A dose inicial varia conforme o uso prévio de IECA/BRA em altas doses e a pressão arterial, sendo comum iniciar com 50 mg ou 100 mg duas vezes ao dia, com aumento progressivo até a dose-alvo de 200 mg duas vezes ao dia.

A pegadinha central desta questão é a mistura de critérios de diferentes fontes: a alternativa A usa FEVE < 40% (critério do PARADIGM-HF e de diretrizes para outras terapias), a C usa NYHA III/IV (classe em que a evidência do PARADIGM-HF é menos robusta), a D inverte o BNP (exige < 150, quando o correto é > 150) e a E omite os critérios de BNP e classe funcional. A banca explora exatamente a confusão entre os critérios da Conitec (mais restritivos, com idade < 75 anos e NYHA II) e os critérios mais amplos de diretrizes internacionais. Guarde a lista completa da Conitec: é ela que decide a questão.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o paciente deve estar em NYHA I e com FEVE < 40%. O critério da Conitec exige NYHA II (paciente sintomático aos esforços) e FEVE < 35%. NYHA I é assintomático — justamente quem não se beneficia da troca, pois a indicação é para sintomáticos apesar da terapia otimizada. O corte de 40% remete ao PARADIGM-HF, mas a recomendação brasileira adota < 35%.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Reúne exatamente os critérios da Conitec: idade inferior a 75 anos, classe funcional NYHA II e BNP > 150 pg/mL. Faltam apenas a FEVE < 35% e o tratamento otimizado, que já estão implícitos no enunciado ("FEVE ≤ 35%" e "tratamento otimizado com doses máximas de IECA, betabloqueador e espironolactona"). É a única alternativa que não contém erro.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma "qualquer idade" e NYHA III ou IV. A Conitec restringe a idade inferior a 75 anos e exige NYHA II. Em classes III e IV, a evidência do PARADIGM-HF é menos robusta, e a recomendação brasileira é mais conservadora. Além disso, o corte de FEVE < 40% novamente diverge do critério de < 35%.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Inverte o critério de BNP: exige BNP < 150 pg/mL, quando o correto é BNP > 150 pg/mL (ou NT-proBNP > 600 pg/mL). O BNP elevado é justamente um marcador de congestão e pior prognóstico, que identifica os pacientes que mais se beneficiam. A intolerância ao IECA por tosse é indicação de BRA, não de sacubitril valsartana — e mesmo assim não é critério isolado.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Omitem-se os critérios de BNP > 150 pg/mL e classe funcional NYHA II, além de não mencionar a FEVE < 35%. Estar em uso de IECA é pré-requisito para a troca, mas não é critério suficiente — o paciente precisa preencher todos os demais requisitos. A idade inferior a 75 anos está correta, mas incompleta.

Gabarito: letra B