Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Avança SP 2025

Insuficiência Cardíaca: abordagem diagnóstica e terapêutica na Atenção Primária

Gabarito: letra C. Em paciente com alta probabilidade clínica de insuficiência cardíaca (turgência venosa jugular, refluxo hepatojugular e terceira bulha), o fluxograma diagnóstico recomenda considerar o diagnóstico e iniciar o tratamento, incluindo diuréticos, sem necessidade de exames complementares para confirmar a suspeita antes de tratar. Essa conduta está alinhada com as diretrizes de IC aguda e com o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas do SUS, que priorizam a intervenção precoce em casos de alta probabilidade clínica.

A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica complexa, caracterizada pela incapacidade do coração de bombear sangue adequadamente para atender às necessidades metabólicas do organismo, ou fazê-lo apenas com elevadas pressões de enchimento. O diagnóstico é essencialmente clínico, baseado na combinação de sintomas (dispneia, fadiga, ortopneia), sinais (turgência venosa jugular, refluxo hepatojugular, terceira bulha, crepitações pulmonares, edema) e evidências de alteração estrutural ou funcional cardíaca, congestão ou níveis elevados de peptídeos natriuréticos.

A abordagem inicial do paciente com suspeita de IC aguda deve ser sistemática e ágil, idealmente concluída nas primeiras duas horas de admissão. O fluxograma diagnóstico não apenas confirma ou exclui a IC, mas também orienta a conduta terapêutica imediata. Em pacientes com alta probabilidade clínica, como o do enunciado, a diretriz é clara: iniciar o tratamento prontamente, sem aguardar exames complementares. Os diuréticos são a base do tratamento inicial, especialmente na presença de congestão, pois aliviam rapidamente os sintomas e melhoram o prognóstico.

A lógica por trás dessa conduta é que, em situações de alta probabilidade clínica, o benefício do tratamento precoce supera os riscos de um possível erro diagnóstico. A demora para iniciar a terapia, aguardando confirmação por exames, pode levar à piora clínica e ao aumento da morbimortalidade. Por outro lado, em casos de baixa ou moderada probabilidade, os exames complementares, como a dosagem de peptídeos natriuréticos (BNP ou NT-proBNP) e o ecocardiograma, têm papel fundamental para esclarecer o diagnóstico e guiar a conduta.

É importante distinguir os cenários: na alta probabilidade clínica, o tratamento é iniciado imediatamente, e os exames complementares são realizados de forma concomitante ou posterior, para caracterização etiológica e avaliação da fração de ejeção. Já na dúvida diagnóstica (baixa ou moderada probabilidade), os exames são essenciais para confirmar ou afastar a IC antes de iniciar o tratamento. Essa distinção é o ponto-chave que separa as alternativas desta questão.

A banca explora exatamente essa fronteira: o candidato que memoriza que "BNP e ecocardiograma são importantes no diagnóstico" pode marcar a alternativa A ou B, mas esquece que, na alta probabilidade clínica, a prioridade é tratar. O fluxograma diagnóstico é desenhado para que a conduta terapêutica seja definida o mais rápido possível, e é isso que a alternativa C reflete.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A dosagem de BNP ou NT-proBNP é útil para confirmar ou excluir IC em casos de dúvida diagnóstica (baixa ou moderada probabilidade). No entanto, em paciente com alta probabilidade clínica, como o do enunciado, o tratamento deve ser iniciado imediatamente, sem aguardar o resultado do exame. A alternativa inverte a lógica do fluxograma: o exame é um adjuvante, não um pré-requisito para o tratamento na alta probabilidade.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O ecocardiograma é essencial para avaliar a fração de ejeção e a etiologia da IC, mas não deve retardar o início do tratamento em paciente com alta probabilidade clínica. A diretriz recomenda iniciar a terapêutica imediatamente, incluindo diuréticos, e realizar o ecocardiograma de forma concomitante ou posterior. A alternativa sugere uma sequência incorreta: primeiro examinar, depois tratar, o que contraria a urgência do cenário.

Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta recomendada pelo fluxograma diagnóstico para pacientes com alta probabilidade clínica de IC. O diagnóstico é essencialmente clínico, e a presença de turgência venosa jugular, refluxo hepatojugular e terceira bulha já é suficiente para iniciar o tratamento, incluindo diuréticos para alívio da congestão. A intervenção precoce é determinante para melhor evolução prognóstica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Os escores de Boston e Framingham são ferramentas úteis para classificar a probabilidade clínica de IC, especialmente para profissionais menos experientes. No entanto, o paciente do enunciado já foi classificado com alta probabilidade clínica, tornando desnecessária a reclassificação por escores. A alternativa propõe uma etapa que não agrega valor no cenário apresentado e atrasa o início do tratamento.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O encaminhamento ao serviço especializado é indicado em situações específicas, como classe funcional III/IV com tratamento otimizado, internação por IC descompensada no último ano, ou suspeita de IC sem possibilidade de investigação na APS. No caso do enunciado, o paciente está na Atenção Primária com alta probabilidade clínica e deve receber tratamento imediato, não sendo necessário encaminhamento para investigação inicial. O manejo inicial da IC é de responsabilidade da APS.

Gabarito: letra C