Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Avança SP 2025

Prasugrel na Síndrome Coronariana Aguda: dose de manutenção

Gabarito: letra A. Para a paciente de 55 anos, 58 kg, com IAM com supradesnivelamento do ST submetida a ICP primária, a dose de manutenção de prasugrel é de 5 mg VO 1x/dia, pois o peso corporal < 60 kg é uma das contraindicações relativas que justificam a redução da dose (Guideline 2025 ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/SCAI). A dose padrão de manutenção é 10 mg/dia, mas em pacientes com peso < 60 kg, a dose recomendada é reduzida para 5 mg/dia para minimizar o risco hemorrágico.

O prasugrel é um inibidor irreversível do receptor plaquetário P2Y12, utilizado na dupla antiagregação de pacientes com síndrome coronariana aguda (SCA) submetidos a intervenção coronária percutânea (ICP). Ele é preferido ao clopidogrel por apresentar início de ação mais rápido e maior potência antiagregante, com redução de desfechos isquêmicos, conforme demonstrado no estudo TRITON-TIMI 38. No entanto, essa maior potência vem acompanhada de maior risco de sangramento, o que exige atenção a subgrupos de maior risco.

As contraindicações e ajustes de dose do prasugrel são pontos críticos e frequentemente cobrados em provas. A dose de ataque é de 60 mg, seguida de manutenção de 10 mg uma vez ao dia. Porém, em pacientes com peso corporal < 60 kg, a dose de manutenção deve ser reduzida para 5 mg uma vez ao dia. Além disso, o prasugrel é contraindicado em pacientes com idade ≥ 75 anos (embora em alguns contextos possa ser considerado com dose reduzida), história de AVC ou AIT, e em associação com fibrinolíticos. A compreensão dessas nuances é essencial para a prática clínica e para responder questões como esta.

A banca explora exatamente a exceção à regra geral: o candidato que decora apenas a dose padrão de 10 mg/dia tende a marcar a alternativa B, ignorando o ajuste necessário para o peso. A questão fornece o peso da paciente (58 kg) justamente para testar esse conhecimento específico. Portanto, a chave para resolver é identificar o fator de risco (peso < 60 kg) e aplicar a redução de dose correspondente.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A dose de manutenção de prasugrel para pacientes com peso corporal < 60 kg é de 5 mg via oral uma vez ao dia. A paciente pesa 58 kg, o que se enquadra nesse critério. Essa redução de dose visa diminuir o risco de sangramento, que é maior nesse subgrupo. A alternativa está correta ao associar a dose reduzida ao peso da paciente.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A dose de 10 mg via oral uma vez ao dia é a dose de manutenção padrão para a maioria dos pacientes, mas não se aplica a pacientes com peso < 60 kg. Para esses, a dose deve ser reduzida para 5 mg/dia. A alternativa ignora o ajuste necessário, sendo um distrator clássico para quem decora apenas a dose padrão.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Não existe recomendação de dose de manutenção de 7,5 mg duas vezes ao dia para prasugrel, nem ajuste específico para o sexo feminino. O ajuste de dose é baseado no peso e na idade, não no sexo. A dose de manutenção é sempre uma vez ao dia, nunca duas vezes. Essa alternativa inventa uma posologia inexistente.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A dose de 2,5 mg via oral uma vez ao dia não é a dose de manutenção recomendada para prasugrel. Embora o risco hemorrágico elevado seja uma preocupação, a dose reduzida para pacientes de baixo peso é de 5 mg/dia, não 2,5 mg. Essa alternativa confunde o prasugrel com outros antiagregantes ou anticoagulantes que possuem doses menores.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Não há recomendação de dose de ataque de 15 mg ou de esquema com redução após a primeira semana. A dose de ataque padrão é de 60 mg, seguida de manutenção de 10 mg/dia (ou 5 mg/dia para peso < 60 kg). Essa alternativa inventa um esquema posológico que não corresponde à bula nem às diretrizes.

Gabarito: letra A