Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — Avança SP 2025

Síndrome coronariana aguda com supradesnivelamento de ST: dupla antiagregação plaquetária

Gabarito: letra A. No infarto agudo do miocárdio com supradesnivelamento do segmento ST (IAMCST) candidato à intervenção coronária percutânea (ICP) primária, a dupla antiagregação plaquetária inicial recomendada pelo Guideline 2025 ACC/AHA é aspirina 162–325 mg mastigada + ticagrelor 180 mg via oral. A escolha do segundo antiagregante depende da estratégia de reperfusão: para ICP primária, prefere-se o ticagrelor (ou prasugrel) ao clopidogrel, que fica reservado para quando se opta por fibrinólise.

A síndrome coronariana aguda com supradesnivelamento do ST representa a oclusão trombótica aguda de uma artéria coronária, exigindo reperfusão imediata — seja por ICP primária, seja por fibrinólise quando a ICP não está disponível em tempo hábil. A base do tratamento farmacológico inicial é a dupla antiagregação plaquetária: um inibidor da ciclo-oxigenase (aspirina) associado a um inibidor do receptor P2Y12 do ADP. Essa combinação ataca duas vias distintas da ativação plaquetária, reduzindo a formação do trombo e prevenindo novos eventos trombóticos antes e durante a intervenção.

O ponto central da questão é que a escolha do segundo antiagregante é ditada pela estratégia de reperfusão. No cenário de ICP primária, os inibidores de P2Y12 de ação mais rápida e potente — ticagrelor ou prasugrel — são preferidos ao clopidogrel, pois alcançam inibição plaquetária mais precoce e consistente, reduzindo eventos isquêmicos. Já na fibrinólise, o clopidogrel é o agente de escolha, pois o prasugrel aumenta o risco de sangramento e o ticagrelor não foi estudado nesse contexto. A aspirina, por sua vez, deve ser administrada a todos os pacientes, na dose de ataque de 162–325 mg, mastigada para absorção mais rápida, exceto em caso de alergia verdadeira ou suspeita de dissecção de aorta.

Na prática, o paciente do enunciado — com dor torácica típica, supradesnivelamento de ST em parede anterior e inferior — deve receber imediatamente a dupla antiagregação, antes de seguir para a sala de hemodinâmica. A dose de ataque de aspirina é maior que a de manutenção (81 mg/dia), e o ticagrelor é administrado em dose de ataque de 180 mg, seguida de 90 mg duas vezes ao dia. O clopidogrel, quando usado, tem dose de ataque de 300–600 mg, mas não é a primeira escolha na ICP primária. O prasugrel, embora também seja opção na ICP, tem dose de ataque de 60 mg (não 30 mg) e é contraindicado em pacientes com história de AVC ou AIT e em idosos (>75 anos) com baixo peso.

A pegadinha que a banca explora aqui é a confusão entre as estratégias de reperfusão: o candidato que memoriza apenas "clopidogrel 300 mg" como segundo antiagregante pode acertar na fibrinólise, mas erra na ICP primária. Além disso, as doses são armadilhas à parte: aspirina 81 mg é dose de manutenção, não de ataque; prasugrel 30 mg não é dose de ataque (é 60 mg); e a ticlopidina, embora seja um antiagregante, caiu em desuso e não faz parte do guideline atual. Guarde a fronteira: ICP primária → ticagrelor/prasugrel; fibrinólise → clopidogrel — é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a conduta recomendada pelo Guideline 2025 ACC/AHA para IAMCST com ICP primária: aspirina 162–325 mg mastigada (dose de ataque) + ticagrelor 180 mg via oral (dose de ataque). O ticagrelor é um inibidor reversível e direto do receptor P2Y12, com início de ação rápido, sendo preferido ao clopidogrel na ICP primária por reduzir eventos isquêmicos sem aumento de sangramento maior. A aspirina mastigada garante absorção mais rápida e inibição plaquetária mais precoce.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A aspirina 81 mg é a dose de manutenção, não a dose de ataque — que deve ser de 162–325 mg. Além disso, o clopidogrel 300 mg é a dose de ataque indicada na fibrinólise, não na ICP primária, onde se prefere ticagrelor ou prasugrel. A alternativa mistura a dose errada de aspirina com o antiagregante da estratégia errada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O prasugrel é uma opção válida na ICP primária, mas a dose de ataque é de 60 mg, não 30 mg. Além disso, a aspirina 75 mg é dose de manutenção, não de ataque. A alternativa erra nas duas doses, tornando a conduta inadequada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A dupla antiagregação é obrigatória no IAMCST — a aspirina não pode ser omitida. O clopidogrel isolado, sem aspirina, não oferece a inibição plaquetária dupla necessária para reduzir eventos trombóticos antes da ICP. Além disso, na ICP primária, o clopidogrel não é a primeira escolha.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A ticlopidina é um antiagregante da classe das tienopiridinas, mas caiu em desuso devido ao risco de neutropenia e à necessidade de monitorização hematológica. Não faz parte do guideline atual para IAMCST. A aspirina 100 mg também não é a dose de ataque recomendada (162–325 mg).

Gabarito: letra A