Questão de Medicina — Clínica Médica Humana — Avança SP 2025

Hipertensão Arterial Sistêmica: tratamento inicial e metas pressóricas

Gabarito: letra E. O paciente tem hipertensão arterial estágio 2 confirmada por MAPA, com lesão de órgão-alvo (relação albumina/creatinina urinária de 180 mg/g, indicando doença renal crônica estágio G3aA2), o que, segundo a Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025, impõe início imediato de tratamento medicamentoso com associação de dois anti-hipertensivos (IECA ou BRA + BCC ou diurético) e meta de PA < 130/80 mmHg. A diretriz recomenda meta de PA < 130/80 mmHg para todos os pacientes com hipertensão, independentemente do risco cardiovascular, e o tratamento medicamentoso deve ser iniciado imediatamente para PA ≥ 140/90 mmHg.

A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição crônica definida pela elevação persistente da pressão arterial (PA ≥ 140/90 mmHg em medidas de consultório, confirmada por MAPA ou MRPA). O diagnóstico do paciente foi confirmado por MAPA, que mostrou hipertensão estágio 2 (PA ≥ 140/90 mmHg). A avaliação complementar revelou dados importantes: glicemia de jejum 118 mg/dL e HbA1c 6,2% (pré-diabetes, não diabetes), TFG estimada 72 mL/min/1,73m² (estágio G3a de doença renal crônica) e relação albumina/creatinina urinária de 180 mg/g (albuminúria moderadamente aumentada, estágio A2). A presença de albuminúria caracteriza lesão de órgão-alvo, o que eleva o risco cardiovascular do paciente e reforça a necessidade de tratamento farmacológico imediato e meta pressórica mais rigorosa.

A Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial 2025 estabelece que a meta de PA para todos os pacientes hipertensos é < 130/80 mmHg, independentemente do risco cardiovascular. Para pacientes com PA ≥ 140/90 mmHg, o tratamento medicamentoso deve ser iniciado imediatamente, sem período de observação com apenas medidas não medicamentosas. A diretriz também recomenda que o tratamento medicamentoso seja feito com associação de medicamentos para a grande maioria dos pacientes, sendo a monoterapia indicada apenas para casos específicos: pacientes ≥ 80 anos, frágeis, com HA estágio 1 de risco baixo, ou com pré-hipertensão de risco alto ou muito alto. As principais classes de anti-hipertensivos são: diuréticos tiazídicos, bloqueadores dos canais de cálcio (BCC), inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) e bloqueadores dos receptores da angiotensina II (BRA).

O paciente em questão tem 58 anos, não é idoso frágil, tem HA estágio 2 (não estágio 1 de risco baixo), portanto não se enquadra nas exceções para monoterapia. A presença de albuminúria (lesão renal) e o risco cardiovascular aumentado (obesidade, dislipidemia, pré-diabetes) indicam que ele se beneficiaria de uma combinação de anti-hipertensivos. A associação preferencial, segundo a diretriz, é IECA ou BRA com BCC ou diurético tiazídico. Essa combinação tem efeito sinérgico, reduz a PA de forma mais eficaz e protege órgãos-alvo, especialmente o rim (a albuminúria é uma indicação forte para IECA ou BRA).

A meta de PA < 130/80 mmHg é a recomendação atual para todos os hipertensos, e não apenas para aqueles com risco cardiovascular alto. A diretriz de 2025 abandonou a meta mais permissiva de < 140/90 mmHg para pacientes de risco baixo/moderado, adotando uma meta única e mais rigorosa, baseada em evidências de redução de eventos cardiovasculares com pressões mais baixas. O tratamento não medicamentoso (redução de peso, dieta DASH, redução de sódio, atividade física) deve ser enfatizado, mas não substitui o tratamento farmacológico imediato em pacientes com PA ≥ 140/90 mmHg.

A pegadinha central desta questão é a combinação de dois fatores: (1) a meta pressórica — muitos candidatos ainda usam a meta antiga de < 140/90 mmHg, mas a diretriz de 2025 adota < 130/80 mmHg para todos; (2) a necessidade de terapia combinada — a monoterapia é exceção, não regra, e este paciente não se enquadra nas exceções. Além disso, a alternativa B propõe apenas medidas não medicamentosas por 3 meses, o que é incorreto para PA ≥ 140/90 mmHg, e a alternativa D sugere aguardar confirmação de diabetes, o que é desnecessário, pois o tratamento da HA não depende do diagnóstico de diabetes.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A monoterapia com diurético tiazídico está indicada apenas para pacientes ≥ 80 anos, frágeis, com HA estágio 1 de risco baixo, ou com pré-hipertensão de risco alto ou muito alto. Este paciente tem 58 anos, HA estágio 2 e lesão de órgão-alvo (albuminúria), portanto não se enquadra nessas exceções. Além disso, a meta de PA < 140/90 mmHg está desatualizada; a diretriz de 2025 recomenda meta < 130/80 mmHg para todos os hipertensos.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Para pacientes com PA ≥ 140/90 mmHg, o tratamento medicamentoso deve ser iniciado imediatamente, sem período de observação com apenas medidas não medicamentosas. A diretriz recomenda medidas não medicamentosas para todos com PA ≥ 120/80 mmHg, mas o tratamento farmacológico é indicado de imediato para PA ≥ 140/90 mmHg. A meta de PA < 130/80 mmHg está correta, mas a conduta de aguardar 3 meses é inadequada.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O betabloqueador não é recomendado como monoterapia inicial para hipertensão, exceto em situações específicas como insuficiência cardíaca ou síndromes coronarianas. O sobrepeso do paciente não é indicação para betabloqueador; pelo contrário, betabloqueadores podem causar ganho de peso e piorar o perfil metabólico. A meta de PA < 140/90 mmHg também está desatualizada.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O tratamento da hipertensão arterial não depende do diagnóstico de diabetes mellitus. O paciente tem pré-diabetes (HbA1c 6,2%), mas mesmo que desenvolvesse diabetes, a conduta para a HA seria a mesma: iniciar tratamento medicamentoso imediato com meta < 130/80 mmHg. Aguardar a confirmação de diabetes atrasaria o tratamento e exporia o paciente a risco cardiovascular desnecessário.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta alternativa está correta por três motivos: (1) o paciente tem HA estágio 2 (PA ≥ 140/90 mmHg), o que indica início imediato de tratamento medicamentoso; (2) a diretriz recomenda associação de dois anti-hipertensivos para a grande maioria dos pacientes, e este paciente não se enquadra nas exceções para monoterapia; (3) a associação preferencial é IECA ou BRA com BCC ou diurético tiazídico, e a meta de PA é < 130/80 mmHg. A presença de albuminúria reforça a escolha de IECA ou BRA, que têm efeito renoprotetor.

Gabarito: letra E