Estenose mitral reumática: indicação de comissurotomia aberta
Gabarito: letra D (Comissurotomia mitral aberta). A paciente tem estenose mitral grave sintomática (área valvar 1,2 cm², CF II) com escore de Wilkins-Block 9 — anatomia desfavorável para valvoplastia percutânea (escore > 8 contraindica o procedimento). A comissurotomia aberta é a cirurgia de escolha nesse cenário, pois permite a correção direta da fusão comissural e do aparato subvalvar sob visão direta, com menor morbidade que a troca valvar.
A estenose mitral (EM) é a valvopatia reumática mais comum, caracterizada pela fusão das comissuras, espessamento e calcificação dos folhetos e encurtamento/fusão das cordas tendíneas. A história de febre reumática na infância é o dado etiológico clássico. A gravidade é definida pela área valvar mitral (AVM): grave quando ≤ 1,5 cm², muito grave quando < 1 cm². A paciente apresenta AVM de 1,2 cm², portanto EM grave, e sintomas (dispneia aos médios esforços, CF II da NYHA) — estágio D da classificação da diretriz americana.
O tratamento intervencionista está indicado para pacientes sintomáticos com EM grave. A escolha entre valvoplastia mitral percutânea por balão (VMP) e cirurgia depende fundamentalmente da morfologia valvar, avaliada pelo escore de Wilkins-Block. Esse escore pontua de 1 a 4 quatro componentes: mobilidade dos folhetos, espessamento, calcificação e comprometimento subvalvar. O escore total varia de 4 a 16; valores ≤ 8 indicam anatomia favorável para VMP, enquanto valores > 8 indicam anatomia desfavorável, com maior risco de resultados subótimos e complicações.
A paciente tem escore 9 (mobilidade 1, espessamento 2, calcificação 3, subvalvar 3) — anatomia desfavorável. O componente de calcificação 3 e subvalvar 3 são particularmente problemáticos para a VMP, pois a calcificação aumenta o risco de regurgitação mitral grave pós-procedimento e o comprometimento subvalvar limita a eficácia da dilatação. Nesse cenário, a cirurgia é a opção preferencial. A comissurotomia aberta (ou valvoplastia cirúrgica aberta) permite a separação das comissuras fundidas, a decalficação dos folhetos e a correção do aparato subvalvar sob visão direta, sendo preferível à troca valvar quando a anatomia é favorável à reconstrução.
A troca valvar mitral (alternativa B) seria indicada quando a valva é muito calcificada e rígida, sem possibilidade de reconstrução, ou em pacientes com regurgitação mitral significativa associada. A paciente tem calcificação 3 (moderada a grave), mas ainda há possibilidade de comissurotomia. O implante transcateter valve-in-MAC (alternativa E) é uma técnica emergente para pacientes com calcificação anular mitral grave (MAC), geralmente idosos de alto risco cirúrgico, não se aplicando a esta paciente jovem com EM reumática. O acompanhamento clínico (alternativa A) não é adequado, pois a paciente é sintomática com EM grave e tem indicação de intervenção.
A diretriz brasileira de valvopatias e a diretriz americana (AHA/ACC) recomendam a VMP como classe I para pacientes sintomáticos com EM grave e morfologia favorável (escore ≤ 8). Para pacientes com anatomia desfavorável (escore > 8), a cirurgia é a opção preferencial. A comissurotomia aberta é a cirurgia de escolha quando a valva é passível de reconstrução, reservando-se a troca valvar para casos de anatomia muito desfavorável ou regurgitação significativa.
A pegadinha desta questão está na interpretação do escore de Wilkins-Block. O candidato que memoriza apenas "escore ≤ 8 = VMP" pode marcar a alternativa C (valvoplastia por cateter-balão), mas a paciente tem escore 9, o que contraindica a VMP. A alternativa D (comissurotomia aberta) é a correta, pois é a cirurgia de escolha para EM reumática com anatomia desfavorável para VMP.
Alternativa A — ❌ Incorreta
Acompanhamento clínico e reavaliação anual não é adequado para paciente sintomática (CF II) com EM grave (AVM 1,2 cm²). A diretriz indica intervenção para pacientes sintomáticos com EM grave, independentemente do escore. Acompanhamento clínico seria opção apenas para pacientes assintomáticos com EM leve a moderada.
Alternativa B — ❌ Incorreta
A troca valvar mitral é indicada quando a valva não é passível de reconstrução (calcificação muito extensa, rigidez extrema) ou quando há regurgitação mitral significativa associada. A paciente tem calcificação 3, mas ainda há possibilidade de comissurotomia aberta, que é menos invasiva e preserva a valva nativa, com menor morbidade e melhor evolução a longo prazo.
Alternativa C — ❌ Incorreta
A valvoplastia mitral por cateter-balão (VMP) é indicada para pacientes sintomáticos com EM grave e morfologia valvar favorável (escore de Wilkins-Block ≤ 8). A paciente tem escore 9, considerado desfavorável, com calcificação 3 e subvalvar 3, o que aumenta o risco de regurgitação mitral grave e limita a eficácia do procedimento. A VMP não é a melhor opção neste caso.
Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A comissurotomia mitral aberta é a cirurgia de escolha para pacientes sintomáticos com EM grave e anatomia desfavorável para VMP (escore > 8). Permite a separação das comissuras fundidas, a decalficação dos folhetos e a correção do aparato subvalvar sob visão direta, com menor morbidade que a troca valvar. A paciente tem escore 9, com calcificação 3 e subvalvar 3, mas ainda é candidata à reconstrução valvar.
Alternativa E — ❌ Incorreta
O implante transcateter valve-in-MAC é uma técnica emergente para pacientes com calcificação anular mitral grave (MAC), geralmente idosos de alto risco cirúrgico. A paciente tem 41 anos, EM reumática e é candidata a cirurgia convencional, não se aplicando esta técnica.
Gabarito: letra D