Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Avança SP 2025

Estenose Mitral: Acompanhamento de Pacientes Assintomáticos

Gabarito: letra B. Em pacientes com estenose mitral importante, assintomáticos e sem complicadores, a reavaliação clínica e ecocardiográfica é recomendada a cada 6 a 12 meses, conforme as diretrizes de valvopatias. Essa periodicidade permite monitorar a progressão da doença e identificar precocemente o surgimento de sintomas ou complicações, momento em que a intervenção se torna necessária.

A estenose mitral é uma valvopatia caracterizada pela obstrução do fluxo sanguíneo do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo durante a diástole, geralmente consequência de febre reumática. A gravidade é avaliada pela área valvar: estenose leve (área > 1,5 cm²), moderada (área entre 1,0 e 1,5 cm²) e grave (área < 1,0 cm²). Em pacientes assintomáticos, o objetivo do acompanhamento é detectar a transição para a fase sintomática ou o surgimento de complicações (fibrilação atrial, hipertensão pulmonar, tromboembolismo), que indicariam a necessidade de intervenção percutânea ou cirúrgica.

A recomendação de reavaliação a cada 6 a 12 meses para estenose mitral importante assintomática baseia-se no fato de que a progressão da doença pode ocorrer de forma silenciosa. O ecocardiograma é o exame de escolha para avaliar a gravidade da lesão, a morfologia valvar (escore de Wilkins), o tamanho do átrio esquerdo, a presença de trombos e a pressão arterial pulmonar. A reavaliação clínica inclui a busca ativa por sintomas de dispneia, fadiga, palpitações e intolerância ao exercício.

É importante distinguir o acompanhamento do paciente assintomático do paciente sintomático ou com complicações. No paciente sintomático, a intervenção está indicada e o acompanhamento é mais frequente. Na gestante com estenose mitral, por exemplo, o acompanhamento clínico e ecocardiográfico deve ser mensal ou a cada 2 meses, dependendo da tolerância hemodinâmica, conforme mencionado no contexto. Já no paciente assintomático e sem complicadores, a periodicidade de 6 a 12 meses é a conduta padrão, pois permite um equilíbrio entre a detecção precoce de mudanças e a racionalização dos recursos.

A alternativa correta reflete exatamente essa recomendação. As demais alternativas apresentam erros conceituais: a periodicidade de 2 meses é excessivamente curta para um paciente assintomático estável; a indicação cirúrgica sem sintomas só se aplica em situações específicas (como área valvar crítica, hipertensão pulmonar ou trombo atrial); o escore de Wilkins-Block é um critério para seleção de pacientes para valvoplastia percutânea, não para definir a necessidade de acompanhamento; e o tratamento não é exclusivamente farmacológico, pois a intervenção pode ser necessária com a progressão da doença.

Guarde a fronteira entre o paciente assintomático estável (reavaliação a cada 6-12 meses) e o paciente sintomático ou com complicações (acompanhamento mais frequente e intervenção): é exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que o ecocardiograma deve ser repetido a cada dois meses. Essa periodicidade é excessivamente curta para um paciente assintomático e sem complicadores. A reavaliação a cada 2 meses é indicada em situações especiais, como na gestante com estenose mitral, conforme mencionado no contexto: "O acompanhamento clínico e ecocardiográfico deve ser realizado mensalmente ou a cada 2 meses, dependendo da tolerância hemodinâmica". No paciente assintomático não gestante, a recomendação é de 6 a 12 meses.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A reavaliação clínica e ecocardiográfica a cada 6 a 12 meses é a recomendação padrão para pacientes com estenose mitral importante, assintomáticos e sem complicadores. Essa periodicidade permite monitorar a progressão da doença e detectar precocemente o surgimento de sintomas ou complicações, momento em que a intervenção se torna necessária. O ecocardiograma é o exame de escolha para essa avaliação, conforme destacado no contexto: "O ecocardiograma é o exame de escolha; além da gravidade da lesão, ele permite avaliar morfologia valvar, associação com insuficiência mitral, tamanho atrial esquerdo, presença de trombos, hipertensão pulmonar e disfunção ventricular".

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que se deve indicar cirurgia mesmo sem sintomas. Em pacientes assintomáticos, a cirurgia não é indicada de rotina. A intervenção é reservada para casos específicos, como estenose grave com área valvar crítica (< 1,0 cm²), hipertensão pulmonar, fibrilação atrial de início recente ou trombo atrial. A conduta inicial é o acompanhamento clínico e ecocardiográfico periódico, conforme a alternativa B. A indicação cirúrgica sem sintomas seria uma generalização indevida, ignorando as condições específicas que justificam a intervenção precoce.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que o acompanhamento só é necessário se o escore de Wilkins-Block for > 8. O escore de Wilkins-Block é um critério utilizado para selecionar pacientes candidatos à valvoplastia percutânea por balão, avaliando a morfologia da valva mitral (espessamento, calcificação, mobilidade e comprometimento subvalvar). Ele não define a necessidade de acompanhamento clínico. Todos os pacientes com estenose mitral importante, independentemente do escore, devem ser acompanhados periodicamente. A alternativa confunde o critério de elegibilidade para um procedimento com o critério de acompanhamento.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que o tratamento deve ser exclusivamente farmacológico. O tratamento da estenose mitral não é exclusivamente farmacológico. Embora medicamentos como betabloqueadores, diuréticos e anticoagulantes sejam utilizados para controle de sintomas e prevenção de complicações, a intervenção percutânea (valvoplastia por balão) ou cirúrgica (comissurotomia ou troca valvar) é indicada em pacientes sintomáticos ou com complicações. A alternativa ignora a possibilidade de intervenção, que é parte fundamental do manejo da doença.

Gabarito: letra B