Estenose mitral: critérios ecocardiográficos de gravidade
Gabarito: letra C. A estenose mitral é considerada importante (grave) quando a área valvar mitral (AVM) é ≤ 1,5 cm², e a presença de hipertensão pulmonar, refletida pela PSAP ≥ 50 mmHg em repouso, é um dos critérios ecocardiográficos que corroboram a gravidade. As demais alternativas apresentam valores incorretos ou invertem a lógica diagnóstica.
A estenose mitral é o estreitamento do orifício atrioventricular esquerdo, quase sempre de etiologia reumática, que dificulta o esvaziamento do átrio esquerdo (AE) durante a diástole. Essa obstrução eleva a pressão no AE, que se transmite retrogradamente às veias pulmonares e, com o tempo, à artéria pulmonar, gerando hipertensão pulmonar — um marcador importante de gravidade e de pior prognóstico.
O ecocardiograma é o exame de escolha para o diagnóstico e a quantificação da estenose mitral. Os principais parâmetros utilizados são: área valvar mitral (AVM), gradiente diastólico médio entre AE e ventrículo esquerdo (VE), e pressão sistólica da artéria pulmonar (PSAP), estimada pelo Doppler da regurgitação tricúspide. A classificação da gravidade segue critérios bem estabelecidos, e a banca explora exatamente os valores numéricos desses parâmetros.
A diretriz da AHA/ACC de 2014 (e atualizações) define a estenose mitral grave pela AVM ≤ 1,5 cm². A estenose muito grave é definida por AVM < 1,0 cm². O gradiente diastólico médio AE/VE considerado grave é ≥ 10 mmHg (não ≥ 5 mmHg, que seria um valor de estenose leve a moderada). A PSAP ≥ 50 mmHg em repouso indica hipertensão pulmonar significativa, um achado que acompanha a estenose mitral grave e que, na prática clínica, é um dos critérios que reforçam a indicação de intervenção.
É importante destacar que o diagnóstico de estenose mitral grave não depende apenas da clínica — o ecocardiograma é fundamental para quantificar a lesão e orientar a conduta. A clínica (dispneia, fadiga, sinais de congestão) pode ser ausente mesmo em estenose grave (estágio C assintomático), o que reforça a importância dos critérios ecocardiográficos.
A pegadinha central desta questão é a troca dos valores numéricos: a banca apresenta valores que correspondem a outros graus de estenose ou a outras valvopatias, testando se o candidato domina os números exatos dos critérios ecocardiográficos. Guarde a tríade: AVM ≤ 1,5 cm², gradiente médio ≥ 10 mmHg e PSAP ≥ 50 mmHg como marcadores de gravidade.
Critério | Estenose Mitral Grave (correto) | Valor incorreto citado na alternativa |
|---|
Área valvar mitral (AVM) | ≤ 1,5 cm² | ≥ 1,5 cm² (alt. A) / > 2,0 cm² (alt. D) |
Gradiente diastólico médio AE/VE | ≥ 10 mmHg | ≥ 5 mmHg (alt. B) |
PSAP em repouso | ≥ 50 mmHg | — |
Diagnóstico | Ecocardiográfico (indispensável) | Apenas clínico (alt. E) |
Alternativa A — ❌ Incorreta
Afirma que AVM ≥ 1,5 cm² define estenose mitral importante. O valor está invertido: a estenose mitral importante (grave) é definida por AVM ≤ 1,5 cm², não ≥. Uma AVM ≥ 1,5 cm² indica estenose leve ou, no máximo, progressiva (estágio B), não grave.
Alternativa B — ❌ Incorreta
Afirma que gradiente diastólico médio AE/VE ≥ 5 mmHg é considerado grave. O valor correto para caracterizar estenose mitral grave é gradiente médio ≥ 10 mmHg. O valor de 5 mmHg corresponde a uma estenose leve a moderada, não grave. A banca troca o número para testar o conhecimento do candidato.
Alternativa C — ✅ Correta ⟵ GABARITO
A PSAP ≥ 50 mmHg em repouso indica hipertensão pulmonar significativa, que é um dos critérios ecocardiográficos que corroboram a gravidade da estenose mitral. A hipertensão pulmonar é consequência da elevação crônica da pressão no AE e nas veias pulmonares, e sua presença em repouso é um marcador de estenose importante, associada a pior prognóstico e maior risco de complicações.
Alternativa D — ❌ Incorreta
Afirma que AVM > 2,0 cm² caracteriza valvopatia leve. Embora uma AVM > 1,5 cm² seja considerada estenose leve, o valor de 2,0 cm² não é o ponto de corte clássico para definir leveza. A classificação usual considera: leve (AVM > 1,5 cm²), moderada (AVM 1,0–1,5 cm²) e grave (AVM ≤ 1,0 cm²). O valor de 2,0 cm² está acima do limite de normalidade (que é cerca de 4–6 cm²), mas não é um critério formal de classificação.
Alternativa E — ❌ Incorreta
Afirma que o diagnóstico de estenose mitral grave depende apenas da clínica. Isso é falso: o ecocardiograma é o exame de escolha e indispensável para quantificar a gravidade da estenose mitral. A clínica pode ser ausente mesmo em estenose grave (estágio C assintomático), e a decisão de intervir baseia-se em critérios ecocardiográficos (AVM, gradiente, PSAP) associados aos sintomas.
Gabarito: letra C