Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — Avança SP 2025

Manejo de IECA/BRA na insuficiência cardíaca: hipercalemia e função renal

Gabarito: letra E. A conduta correta é considerar a suspensão do IECA (Enalapril), pois o potássio sérico de 5,8 mEq/L ultrapassou o limiar de 5,5 mEq/L, acima do qual o risco de arritmias graves justifica a interrupção do bloqueio do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA). A diretriz brasileira de hipertensão de 2025 alerta para o risco de hiperpotassemia em pacientes com insuficiência cardíaca em uso de antagonistas dos receptores mineralocorticoides (ARM), como a espironolactona, exatamente o cenário do paciente.

O paciente em questão tem insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida (ICFEr) e está em uso da "tríplice neuro-hormonal": IECA (enalapril), betabloqueador (carvedilol) e antagonista mineralocorticoide (espironolactona). Essa combinação é o padrão-ouro do tratamento, mas exige monitorização rigorosa de função renal e eletrólitos, pois cada um desses medicamentos, isoladamente, pode elevar a creatinina e o potássio — e, em conjunto, o efeito é potencializado. O enalapril reduz a formação de angiotensina II, diminuindo a aldosterona e, consequentemente, a excreção renal de potássio. A espironolactona bloqueia diretamente o receptor da aldosterona, também reduzindo a excreção de potássio. O resultado é uma tendência à hipercalemia que precisa ser vigiada.

O aumento da creatinina de 2,4 para 3,2 mg/dL representa uma elevação de aproximadamente 33% (3,2 − 2,4 = 0,8; 0,8 ÷ 2,4 = 0,333). Na prática clínica, aceita-se um aumento de até 30% da creatinina após início ou titulação de IECA/BRA, desde que o paciente esteja estável e sem sinais de deterioração clínica. Elevações de até 30–50% são consideradas hemodinâmicas (redução da pressão de filtração glomerular por vasodilatação da arteríola eferente) e não indicam lesão renal estrutural. No entanto, quando o aumento ultrapassa 50% ou há hipercalemia significativa, a conduta muda. Aqui, o potássio de 5,8 mEq/L é o fator decisivo: valores acima de 5,5 mEq/L contraindicam a manutenção do IECA, pois o risco de arritmias ventriculares e morte súbita supera o benefício do bloqueio neuro-hormonal.

A alternativa A afirma que o aumento de 33% é inferior a 50% e, por isso, a dose deveria ser mantida. Esse raciocínio está parcialmente correto quanto ao percentual, mas ignora o potássio. A regra de tolerância à elevação da creatinina não se aplica quando há hipercalemia importante. A alternativa B propõe trocar o enalapril por losartana, alegando menor risco de hipercalemia — isso é falso: os BRAs têm o mesmo perfil de hipercalemia que os IECAs, pois ambos bloqueiam o SRAA. A alternativa C sugere aumentar a dose do enalapril, o que seria exatamente o oposto do correto, agravando a hipercalemia. A alternativa D propõe associar nitrato e hidralazina mantendo o IECA e a espironolactona — essa associação é uma opção para pacientes que não toleram IECA/BRA, mas não faz sentido mantê-los com potássio de 5,8 mEq/L.

A pegadinha central desta questão é a combinação de dois parâmetros: a creatinina subiu 33% (dentro do tolerável) e o potássio subiu para 5,8 mEq/L (acima do limiar). O candidato que foca apenas na creatinina e no percentual de 33% cai na alternativa A. O que decide é o potássio: acima de 5,5 mEq/L, o IECA deve ser suspenso ou, pelo menos, reduzido, com reavaliação após correção da hipercalemia. A diretriz brasileira de hipertensão de 2025, ao listar os IECAs, traz a observação: "Risco de hiperpotassemia em pacientes com IC, em uso de ARM, ou que estejam recebendo suplementação de potássio" — exatamente o caso do paciente, que usa espironolactona.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que se deve manter a dose do enalapril porque o aumento da creatinina (33%) foi inferior a 50% da basal. O erro está em ignorar o potássio de 5,8 mEq/L. Embora a elevação de 33% da creatinina seja, isoladamente, tolerável (aceita-se até 30–50% por efeito hemodinâmico), a hipercalemia acima de 5,5 mEq/L é contraindicação à manutenção do IECA. O critério de decisão não é apenas o percentual de creatinina, mas também o potássio sérico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Propõe trocar o enalapril por losartana, alegando menor risco de hipercalemia. Isso é falso: os BRAs (bloqueadores dos receptores AT1 da angiotensina II) têm o mesmo perfil de hipercalemia que os IECAs, pois ambos bloqueiam o SRAA. A diretriz brasileira de hipertensão de 2025, no quadro dos BRAs, afirma: "Mesmas informações, recomendações e efeitos colaterais dos IECAs, com exceção de tosse". Portanto, a troca não resolveria o problema e ainda privaria o paciente de um benefício comprovado.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Sugere aumentar a dose do enalapril. Isso agravaria a hipercalemia, pois aumentaria ainda mais o bloqueio do SRAA e a retenção de potássio. A conduta correta, diante de potássio > 5,5 mEq/L, é reduzir ou suspender o IECA, nunca aumentar a dose.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Propõe associar nitrato e hidralazina mantendo o IECA e a espironolactona. A associação de nitrato + hidralazina é uma alternativa para pacientes com ICFEr que não toleram IECA ou BRA (por exemplo, por hipercalemia ou piora da função renal). No entanto, mantê-los com potássio de 5,8 mEq/L é perigoso. A conduta seria suspender o IECA e, se necessário, considerar nitrato + hidralazina como substitutos, não em associação com o IECA mantido.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Considerar a suspensão do IECA (enalapril) porque o potássio ultrapassou 5,5 mEq/L. Este é o limiar clássico para interromper o bloqueio do SRAA. A hipercalemia é uma complicação potencialmente fatal, e a manutenção do IECA com potássio de 5,8 mEq/L expõe o paciente a risco de arritmias. A conduta é suspender o IECA, corrigir a hipercalemia (revisar dieta, diuréticos poupadores de potássio, etc.) e reavaliar a função renal e os eletrólitos antes de reintroduzir o medicamento em dose menor ou considerar alternativas.

Gabarito: letra E