Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Avança SP 2025

Embolia paradoxal e forame oval patente

Gabarito: letra B. Em paciente com forame oval patente (FOP), o mecanismo fisiopatológico mais provável de um acidente vascular cerebral isquêmico (AVCi) é a embolia paradoxal, na qual um trombo formado no sistema venoso (ex.: trombose venosa profunda) cruza do átrio direito para o átrio esquerdo através do defeito septal e segue para a circulação sistêmica, ocluindo uma artéria cerebral. As demais alternativas descrevem mecanismos que não se relacionam diretamente com a presença do FOP.

O forame oval patente é uma comunicação interatrial persistente, presente em cerca de 25% da população adulta, que em condições de aumento da pressão no átrio direito (como na manobra de Valsalva, tosse ou espirro) permite a passagem de sangue — e de possíveis êmbolos — do compartimento venoso para o arterial, sem passar pela filtragem pulmonar. Esse fenômeno é denominado embolia paradoxal e constitui um mecanismo reconhecido de AVCi criptogênico, especialmente em pacientes jovens. O raciocínio clínico parte da premissa de que, na presença de um shunt direito-esquerdo, um trombo venoso profundo (frequentemente assintomático) pode alcançar a circulação cerebral e causar o infarto. Por isso, a investigação etiológica do AVCi em paciente com FOP deve incluir a pesquisa de trombose venosa profunda e a avaliação do shunt.

A fisiopatologia do AVCi é heterogênea e inclui mecanismos como aterotrombose, cardioembolia, oclusão de pequenos vasos e causas menos comuns, como dissecção arterial e estados de hipercoagulabilidade. No caso específico do FOP, o mecanismo mais plausível é a passagem de êmbolos do sistema venoso para o arterial, o que caracteriza a embolia paradoxal. A alternativa correta espelha exatamente essa cadeia de eventos: um trombo venoso que, ao invés de se alojar na circulação pulmonar, atravessa o defeito septal e atinge o cérebro.

A distinção crucial para resolver a questão está em reconhecer que o FOP é um shunt direito-esquerdo e que, portanto, o mecanismo fisiopatológico associado é a embolia paradoxal, e não os demais mecanismos listados, que independem da presença do defeito septal. A banca explora justamente a associação direta entre a cardiopatia congênita e o mecanismo embólico específico.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A trombose in situ de artéria cerebral média é um mecanismo de AVCi que ocorre por oclusão local de um vaso cerebral, geralmente associado a aterosclerose ou doença de pequenos vasos. Não há relação direta com o forame oval patente, que é um defeito cardíaco congênito. A presença do FOP não predispõe à formação de trombos no interior das artérias cerebrais; o mecanismo esperado é a chegada de um êmbolo de origem venosa.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A embolia paradoxal é o mecanismo fisiopatológico mais provável em paciente com forame oval patente e AVCi. Um trombo formado no sistema venoso (ex.: trombose venosa profunda dos membros inferiores) pode, ao passar pelo FOP, migrar do átrio direito para o átrio esquerdo e, daí, para a circulação sistêmica, ocluindo uma artéria cerebral e causando o infarto. Essa é a associação clássica entre FOP e AVCi criptogênico.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O vasoespasmo arterial por liberação de catecolaminas é um mecanismo associado a condições como hemorragia subaracnóidea ou uso de drogas simpatomiméticas, não sendo uma consequência direta do forame oval patente. Não há fundamento fisiopatológico para relacionar o FOP a vasoespasmo cerebral.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A hipoperfusão sistêmica crônica é um mecanismo de lesão cerebral difusa, mais associado a estados de baixo débito cardíaco ou choque, e não a um evento focal como o AVCi. O FOP não causa hipoperfusão sistêmica crônica; o mecanismo esperado é embólico, não hemodinâmico.

Alternativa E — ❌ Incorreta

A dissecção da artéria carótida interna é uma causa de AVCi em pacientes jovens, geralmente associada a trauma cervical ou doenças do tecido conjuntivo. Não há relação fisiopatológica com o forame oval patente, que é um defeito cardíaco congênito. A dissecção carotídea é um mecanismo independente, sem vínculo com o shunt direito-esquerdo.

Gabarito: letra B