Questão de Medicina — Anatomia e Fisiologia Humana em Medicina — Avança SP 2025

Dor referida na angina: convergência viscerossomática

Gabarito: letra E. A dor referida no membro superior esquerdo durante a angina ocorre porque as fibras aferentes viscerais do coração e as fibras somáticas do membro superior convergem para os mesmos segmentos da medula espinhal (T1–T4), fazendo o cérebro interpretar o estímulo visceral como se fosse somático. Essa é a base neuroanatômica clássica da dor referida, e a alternativa E a descreve com precisão.

A dor referida é um fenômeno neurológico em que a dor originada em uma víscera é percebida em uma região da superfície corporal distante do órgão afetado. O mecanismo central é a convergência de aferências viscerais e somáticas em neurônios de segunda ordem na medula espinhal. As fibras nociceptivas do coração (que acompanham as vias simpáticas) entram na medula nos segmentos torácicos superiores (aproximadamente T1 a T4). As fibras somáticas que inervam a pele e os músculos do membro superior esquerdo e da parede torácica também fazem sinapse nesses mesmos segmentos. Quando o cérebro recebe sinais desses neurônios de segunda ordem, ele não consegue distinguir se o estímulo veio da víscera ou da superfície corporal, e "projeta" a sensação para o local somático — daí a dor ser percebida no braço esquerdo, embora a origem seja o coração.

Na prática clínica, isso explica por que a angina típica é descrita como retroesternal em aperto, com irradiação para o membro superior esquerdo, mandíbula ou dorso. O mesmo princípio se aplica a outras dores referidas, como a dor no ombro direito na colecistite (irritação do nervo frênico) ou a dor no dente na angina. A compreensão desse mecanismo é essencial para o diagnóstico diferencial da dor torácica, pois a presença de irradiação para o braço esquerdo é um forte indicativo de origem cardíaca.

A banca explora aqui a confusão entre dor referida (convergência medular) e outros mecanismos de dor, como compressão nervosa periférica ou irritação de nervos específicos. O candidato que não domina o conceito de convergência viscerossomática tende a escolher alternativas que descrevem causas locais de dor no membro superior, que não explicam a dor referida cardíaca. O critério decisivo é: a dor referida exige que as aferências viscerais e somáticas compartilhem os mesmos segmentos medulares — é isso que a alternativa E afirma.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a dor referida é causada por isquemia do plexo braquial por baixo débito cardíaco. Isso é fisiologicamente implausível: a isquemia do plexo braquial não é consequência de baixo débito cardíaco na angina, e mesmo que ocorresse, seria uma dor local (não referida) no membro. A angina não causa isquemia do plexo braquial; o mecanismo é a convergência medular, não uma lesão isquêmica periférica.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Descreve a compressão da raiz nervosa C8-T1 pelo músculo escaleno anterior, que é a base da síndrome do desfiladeiro torácico, não da dor referida cardíaca. Embora essa síndrome possa causar dor no membro superior esquerdo, o mecanismo é uma compressão mecânica local, não uma convergência viscerossomática. A banca troca o mecanismo de dor referida por um mecanismo de dor neuropática periférica.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Menciona a ativação de receptores de estiramento na aorta torácica. Os receptores de estiramento aórticos estão envolvidos no reflexo barorreceptor (controle da pressão arterial), não na nocicepção cardíaca. A dor anginosa é mediada por nociceptores (receptores de dor) no miocárdio, ativados por isquemia, e não por receptores de estiramento na aorta. Além disso, a aorta torácica não é o local de origem da dor anginosa típica.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Cita a irritação do nervo frênico, que inerva o pericárdio. O nervo frênico (C3-C5) pode causar dor referida no ombro quando o pericárdio ou o diafragma são irritados (como na pericardite), mas não é o mecanismo da dor anginosa típica com irradiação para o membro superior esquerdo. A angina é mediada por fibras simpáticas que entram na medula em T1-T4, não pelo frênico. A banca troca o nervo envolvido (simpático vs. frênico) e o segmento medular.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve exatamente o mecanismo da dor referida: a convergência de aferências viscerais cardíacas e somáticas do membro superior nos mesmos segmentos medulares. As fibras nociceptivas do coração (via simpática) e as fibras somáticas do membro superior esquerdo fazem sinapse nos mesmos neurônios de segunda ordem na medula espinhal (T1-T4). O cérebro, ao receber o sinal, não consegue distinguir a origem visceral da somática e projeta a dor para o dermátomo correspondente — o membro superior esquerdo. É exatamente isso que a alternativa afirma.

Gabarito: letra E