Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Avança SP 2025

Estenose mitral degenerativa com calcificação do anel mitral (MAC)

Gabarito: letra E. Na estenose mitral degenerativa associada à calcificação do anel mitral (MAC), o tratamento inicial é clínico, com controle da frequência cardíaca e uso de diuréticos para alívio da congestão — a cirurgia é de alto risco e reservada a casos selecionados, e o valve-in-MAC ainda é procedimento experimental, não amplamente indicado. A alternativa E espelha exatamente essa conduta inicial conservadora.

A estenose mitral degenerativa por calcificação do anel mitral (MAC) é uma entidade distinta da estenose mitral reumática clássica. Enquanto a forma reumática cursa com fusão comissural, espessamento e retração dos folhetos, a forma degenerativa é caracterizada por calcificação extensa do anel mitral que se estende para os folhetos, sem fusão comissural significativa. Essa diferença é crucial: a ausência de fusão comissural torna a valvoplastia por balão ineficaz e contraindica a comissurotomia, pois o mecanismo obstrutivo é a rigidez e a calcificação, não a fusão das comissuras.

O tratamento da estenose mitral degenerativa por MAC segue a lógica das valvopatias degenerativas do idoso: o paciente tipicamente é idoso, com múltiplas comorbidades, e a cirurgia convencional de troca valvar mitral nesse cenário apresenta mortalidade elevada (frequentemente >10%), muito maior que a cirurgia da estenose mitral reumática em pacientes jovens. Por isso, o manejo inicial é clínico: controle da frequência cardíaca (para prolongar o enchimento diastólico e reduzir a pressão atrial esquerda), diuréticos para congestão, e controle de fatores de risco. A intervenção cirúrgica fica reservada para casos sintomáticos graves com anatomia favorável e risco aceitável, avaliados por equipe multidisciplinar.

O valve-in-MAC (implante transcateter de valva mitral em anel mitral calcificado) é uma técnica emergente, ainda em fase de avaliação, com altas taxas de complicações (obstrução da via de saída do ventrículo esquerdo, embolização, regurgitação paravalvar) e não é considerada procedimento amplamente indicado e seguro. A alternativa D, portanto, está incorreta ao afirmar que é "amplamente indicado e seguro".

A alternativa A (VMCB como tratamento de escolha) também está incorreta: a valvoplastia mitral por balão (VMCB) é o tratamento de escolha para estenose mitral reumática com anatomia favorável (sem calcificação importante, sem fusão comissural extensa), mas na MAC a calcificação extensa contraindica o procedimento, pois o mecanismo não é comissural e há alto risco de ruptura do anel ou embolização de cálcio.

A alternativa B (fusão comissural característica) descreve a estenose mitral reumática, não a degenerativa. A alternativa C (cirurgia de baixo risco e bons resultados) é falsa: a cirurgia na MAC é de alto risco, com mortalidade elevada, justamente por ser população idosa e com calcificação extensa que dificulta o debridamento e a sutura.

Guarde a fronteira entre estenose mitral reumática (fusão comissural, VMCB indicada) e estenose mitral degenerativa por MAC (calcificação, sem fusão, tratamento clínico inicial, cirurgia de alto risco): é exatamente nela que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A VMCB (valvoplastia mitral por balão) é o tratamento de escolha para estenose mitral reumática com anatomia favorável, mas na MAC a calcificação extensa contraindica o procedimento. O mecanismo obstrutivo é a rigidez e a calcificação do anel, não a fusão comissural, e a VMCB teria alto risco de ruptura do anel ou embolização de cálcio. A alternativa troca o mecanismo e a indicação.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A fusão comissural é característica da estenose mitral reumática, não da degenerativa por MAC. Na MAC, os folhetos podem estar espessados e calcificados, mas sem fusão comissural significativa. A alternativa descreve a doença reumática, confundindo as duas etiologias.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A cirurgia na MAC apresenta alto risco e resultados limitados, não baixo risco e bons resultados. A população é idosa, com comorbidades, e a calcificação extensa do anel dificulta o debridamento e a sutura, aumentando a mortalidade cirúrgica. A alternativa inverte a realidade do procedimento.

Alternativa D — ❌ Incorreta

O valve-in-MAC é procedimento emergente, ainda em avaliação, com altas taxas de complicações (obstrução da via de saída do VE, embolização, regurgitação paravalvar). Não é "amplamente indicado e seguro". A alternativa superestima a segurança e a indicação da técnica.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

O tratamento inicial da estenose mitral degenerativa por MAC é clínico: controle da frequência cardíaca (para otimizar o enchimento diastólico) e diuréticos para alívio da congestão. A intervenção fica reservada para casos selecionados, com avaliação multidisciplinar. A alternativa reflete a conduta conservadora inicial, correta para essa população de alto risco.

Gabarito: letra E