Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Avança SP 2025

Estenose Mitral Reumática: Indicação de Valvoplastia Mitral por Cateter-Balão

Gabarito: letra D. A paciente apresenta estenose mitral grave sintomática (classe funcional III), sem trombo em átrio esquerdo e com escore de Wilkins-Block 7, o que caracteriza morfologia valvar favorável — a indicação de valvoplastia mitral por cateter-balão (VMP) é classe I nas diretrizes AHA/ACC. A alternativa correta é a letra D, pois a VMP é o tratamento de escolha nesse cenário, em detrimento das opções cirúrgicas e do tratamento clínico isolado.

A estenose mitral (EM) é uma valvopatia que, na grande maioria dos casos, tem etiologia reumática, resultando em fusão comissural, espessamento e calcificação dos folhetos valvares. A gravidade é definida pela área valvar mitral (AVM): considera-se EM grave quando AVM ≤ 1,5 cm². A paciente do enunciado está em classe funcional III (NYHA), ou seja, sintomática aos esforços habituais, o que a enquadra no estágio D da classificação AHA/ACC — EM grave sintomática. Nesse contexto, a decisão terapêutica envolve três pilares: tratamento clínico otimizado, valvoplastia mitral percutânea por balão (VMP) e cirurgia valvar (comissurotomia ou troca valvar).

A VMP por balão é o procedimento de escolha para pacientes sintomáticos com EM grave e morfologia valvar favorável, na ausência de contraindicações. A morfologia valvar é avaliada pelo escore de Wilkins-Block, que pontua de 1 a 16, considerando mobilidade, espessamento, calcificação e comprometimento subvalvar. Escores ≤ 8 indicam anatomia favorável para VMP, enquanto escores mais altos (> 8-10) sugerem anatomia desfavorável, com maior risco de complicações e pior resultado. No caso, o escore de 7 é claramente favorável. As contraindicações absolutas à VMP incluem trombo em átrio esquerdo (que deve ser excluído por ecocardiograma transesofágico) e regurgitação mitral mais que moderada — ambas ausentes na paciente.

A cirurgia valvar (comissurotomia mitral aberta ou troca valvar) fica reservada para pacientes com anatomia desfavorável, contraindicação à VMP, ou quando a VMP não é tecnicamente possível. A troca valvar mitral por prótese biológica é indicada em casos de anatomia muito desfavorável, regurgitação mitral significativa associada, ou quando há necessidade de cirurgia concomitante. O implante valvar mitral transcateter (TMVR) é uma opção emergente, ainda em fase de avaliação, reservada para pacientes de altíssimo risco cirúrgico e anatomia selecionada, não sendo a primeira escolha em uma paciente jovem com escore favorável. O tratamento clínico otimizado, com diuréticos e controle de frequência cardíaca, é adjuvante, mas não resolve a obstrução mecânica da valva — a intervenção é necessária em paciente sintomática com EM grave.

A pegadinha desta questão está em reconhecer que o escore de Wilkins-Block 7 é o dado decisivo: ele indica anatomia favorável, tornando a VMP a conduta de primeira linha. O candidato que não domina o escore pode optar pela cirurgia (letra B ou C), mas a diretriz é clara: VMP é classe I para EM grave sintomática com morfologia favorável. A ausência de trombo em átrio esquerdo, confirmada por ETE, remove a contraindicação mais importante à VMP.

Alternativa A — ❌ Incorreta

O tratamento clínico otimizado (diuréticos, betabloqueadores, controle de FC) é adjuvante e não resolve a obstrução mecânica da valva mitral. Em paciente sintomática (classe funcional III) com EM grave, a intervenção é indicada — o tratamento clínico isolado não é a conduta mais adequada. A terapia clínica tem valor limitado na EM, servindo apenas para alívio sintomático temporário.

Alternativa B — ❌ Incorreta

A comissurotomia mitral aberta é uma opção cirúrgica, mas não é a primeira escolha quando a morfologia valvar é favorável (escore de Wilkins-Block 7). A VMP por balão é preferível por ser menos invasiva, com menor morbimortalidade e resultados comparáveis em anatomia favorável. A cirurgia fica reservada para casos de anatomia desfavorável, contraindicação à VMP ou falha do procedimento percutâneo.

Alternativa C — ❌ Incorreta

A troca valvar mitral por prótese biológica é uma opção cirúrgica mais agressiva, indicada em casos de anatomia muito desfavorável, regurgitação mitral significativa associada, ou quando a VMP não é possível. Em uma paciente jovem com escore favorável, a troca valvar é desnecessária e traz riscos adicionais (trombose, degeneração da prótese, anticoagulação). A VMP é a conduta de primeira linha.

Alternativa D — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A valvoplastia mitral por cateter-balão (VMP) é a conduta mais adequada. A paciente tem EM grave sintomática (classe funcional III), sem trombo em átrio esquerdo (contraindicação absoluta excluída) e com escore de Wilkins-Block 7, indicando morfologia valvar favorável. A diretriz AHA/ACC recomenda VMP como classe I para pacientes sintomáticos com EM grave e anatomia favorável, na ausência de contraindicações. A VMP é menos invasiva que a cirurgia, com excelentes resultados em anatomia favorável.

Alternativa E — ❌ Incorreta

O implante valvar mitral transcateter (TMVR) é uma técnica emergente, ainda em fase de avaliação, reservada para pacientes de altíssimo risco cirúrgico e anatomia selecionada (ex.: anel mitral calcificado). Não é a primeira escolha em uma paciente jovem com escore favorável, onde a VMP é o procedimento consagrado e de menor risco.

Gabarito: letra D