Questão de Medicina — Farmacologia e Anestesiologia — Avança SP 2025

IECAs × BRAs na insuficiência cardíaca: por que os BRAs causam menos tosse?

Gabarito: letra B. A menor incidência de tosse com os BRAs decorre do fato de que, nesses fármacos, a inativação da bradicinina e de outros peptídeos vasodilatadores permanece ocorrendo — ou seja, os BRAs não interferem no metabolismo da bradicinina, ao contrário dos IECAs, que bloqueiam a enzima conversora de angiotensina (ECA) e, com isso, elevam os níveis de bradicinina, substância responsável pela tosse seca característica.

A insuficiência cardíaca (IC) é uma síndrome clínica complexa em que o coração é incapaz de bombear sangue de forma adequada às necessidades metabólicas do organismo. No seu tratamento, um dos pilares farmacológicos é a modulação do sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), que está cronicamente ativado na IC e contribui para a vasoconstrição, retenção hídrica, remodelamento cardíaco e progressão da doença. Os dois principais grupos de fármacos que atuam nesse sistema são os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECAs) e os bloqueadores dos receptores de angiotensina II (BRAs).

A diferença fundamental entre eles está no ponto exato de interferência no SRAA. Os IECAs bloqueiam a enzima conversora de angiotensina (ECA), que converte a angiotensina I em angiotensina II — o principal efetor vasoconstritor do sistema. Porém, a ECA não é uma enzima específica: ela também degrada a bradicinina, um peptídeo vasodilatador. Ao inibir a ECA, os IECAs aumentam os níveis de bradicinina, o que potencializa a vasodilatação (efeito benéfico), mas também causa efeitos adversos, sendo o mais característico a tosse seca, que ocorre em cerca de 5% a 20% dos pacientes e pode levar à descontinuação do tratamento. Os BRAs, por sua vez, atuam mais downstream: bloqueiam seletivamente o receptor AT1 da angiotensina II, sem interferir na atividade da ECA. Assim, a degradação da bradicinina permanece intacta, os níveis de bradicinina não se elevam e a tosse é muito menos frequente.

Na prática clínica, essa diferença é decisiva na escolha terapêutica. Quando um paciente em uso de IECA desenvolve tosse seca persistente, a conduta recomendada é a substituição por um BRA, como losartana, candesartana ou valsartana. As diretrizes da Sociedade Brasileira de Cardiologia indicam os BRAs como substitutos nos pacientes com tosse ou intolerância aos IECAs, com benefício clínico possivelmente menor, mas equivalente ao contexto dos IECAs. É importante destacar que, exceto pela tosse, os demais efeitos colaterais — como perda de função renal e hipercalemia — são semelhantes entre as duas classes, pois ambos os grupos reduzem a ação da angiotensina II.

A pegadinha clássica desta questão é inverter o mecanismo de ação: afirmar que os IECAs bloqueiam o receptor AT1 (o que é função dos BRAs) ou que os BRAs aumentam a bradicinina (o que é efeito dos IECAs). O candidato que não domina a fisiopatologia do SRAA e o ponto exato de ação de cada classe tende a cair nesses distratores. Guarde a fronteira: IECA bloqueia a ENZIMA (produção de angiotensina II e degradação de bradicinina); BRA bloqueia o RECEPTOR AT1 (sem efeito sobre a bradicinina). É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que os IECAs agem bloqueando o efeito da angiotensina II no receptor AT1, diferentemente dos BRAs. Há uma dupla inversão: quem bloqueia o receptor AT1 são os BRAs, não os IECAs. Os IECAs atuam inibindo a enzima conversora de angiotensina, reduzindo a produção de angiotensina II, e não bloqueando seu receptor. A alternativa inverte completamente os mecanismos de ação das duas classes.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Esta é a alternativa correta. Nos BRAs, a inativação da bradicinina e de outros peptídeos vasodilatadores permanece ocorrendo, pois esses fármacos não inibem a ECA. Como a ECA continua ativa, a bradicinina é normalmente degradada, seus níveis não se elevam e, consequentemente, a tosse — efeito adverso mediado pela bradicinina — é muito menos frequente. É exatamente essa preservação do metabolismo da bradicinina que explica a menor incidência de tosse com os BRAs.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que os BRAs possuem maior poder vasodilatador por não terem efeito no metabolismo das bradicininas. O raciocínio está invertido: o fato de não interferirem no metabolismo da bradicinina não confere maior poder vasodilatador — na verdade, significa que os BRAs não se beneficiam do efeito vasodilatador adicional da bradicinina acumulada, como ocorre com os IECAs. O poder vasodilatador dos BRAs decorre do bloqueio do receptor AT1, não da preservação da bradicinina. Além disso, a menor incidência de tosse não se deve a um "maior poder vasodilatador", mas sim à ausência de acúmulo de bradicinina.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que nos IECAs a conversão de angiotensina I em II segue seu ciclo normal, mantendo o nível sérico elevado. É exatamente o oposto: os IECAs bloqueiam a ECA, impedindo a conversão de angiotensina I em angiotensina II, o que reduz os níveis séricos de angiotensina II. A alternativa inverte completamente o efeito dos IECAs sobre o SRAA.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que os BRAs bloqueiam os receptores AT1 e AT2, enquanto os IECAs bloqueiam apenas a produção do peptídeo. Há dois erros: (1) os BRAs bloqueiam seletivamente o receptor AT1, não o AT2 — o bloqueio do AT2, na verdade, é indesejado, pois esse receptor media efeitos antiproliferativos e vasodilatadores; (2) os IECAs não "bloqueiam a produção do peptídeo" de forma direta — eles inibem a enzima conversora, reduzindo a conversão de angiotensina I em II, mas não bloqueiam a produção de angiotensina I (que é produzida pela renina a partir do angiotensinogênio).

Gabarito: letra B — a preservação do metabolismo da bradicinina nos BRAs é o que explica a menor incidência de tosse em comparação aos IECAs.