Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Avança SP 2025

Ritmo atrial ectópico: morfologia da onda P

Gabarito: letra A. No ritmo atrial ectópico, o foco gerador do impulso está fora do nó sinusal, o que altera a sequência de despolarização atrial e, consequentemente, a morfologia (polaridade) da onda P, que se torna diferente daquela observada no ritmo sinusal. Essa é a definição eletrocardiográfica central do ritmo atrial ectópico, conforme a Sociedade Brasileira de Cardiologia.

O ritmo atrial ectópico é uma arritmia em que o comando elétrico do coração não se origina no nó sinusal, mas sim em um foco atrial localizado em outra região dos átrios. Como a onda P representa a despolarização atrial, sua morfologia depende diretamente da direção e da sequência de ativação dos átrios. Quando o impulso nasce no nó sinusal (ritmo sinusal), a onda P tem uma morfologia característica: positiva em DII, DIII e aVF, e negativa em aVR. Já no ritmo atrial ectópico, o foco está em outro local, então o vetor de despolarização atrial muda, e a onda P adquire uma morfologia diferente — pode ser negativa nas derivações inferiores, por exemplo, se o foco estiver na porção baixa do átrio.

Essa é a base do diagnóstico eletrocardiográfico: a morfologia da onda P é o marcador da origem do ritmo. No ritmo sinusal, a onda P é "normal"; no ritmo atrial ectópico, ela é "anormal" (diferente da sinusal), mas ainda precede o QRS, pois o impulso continua seguindo o caminho habitual pelo nó atrioventricular até os ventrículos.

A banca explora aqui a confusão entre ritmo atrial ectópico e outras arritmias, como a taquicardia juncional (em que a onda P pode estar oculta ou retrógrada, dentro ou após o QRS) e o flutter atrial (em que há ondas F, e não ondas P). A pegadinha está em associar características de outras arritmias ao ritmo atrial ectópico. Guarde a fronteira: no ritmo atrial ectópico, a onda P existe, precede o QRS e tem morfologia diferente da sinusal — é exatamente nesse critério que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa descreve com precisão a característica central do ritmo atrial ectópico: a onda P apresenta morfologia (polaridade) diferente daquela do ritmo sinusal. Como o foco ectópico está em localização diversa do nó sinusal, o vetor de despolarização atrial se altera, e a onda P reflete essa mudança. É a definição eletrocardiográfica clássica do ritmo atrial ectópico.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que a onda P fica localizada dentro ou após o complexo QRS. Essa é uma característica da taquicardia juncional, em que o impulso se origina no nó AV ou no feixe de His, e a onda P retrógrada pode estar oculta no QRS ou aparecer após ele. No ritmo atrial ectópico, a onda P precede o QRS, pois o impulso ainda despolariza os átrios antes de chegar aos ventrículos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Descreve o QRS da taquicardia como estreito e a onda P retrógrada localizada no segmento ST. Essa é uma característica da taquicardia por reentrada nodal (e de outras taquicardias supraventriculares), em que a onda P retrógrada pode estar no segmento ST. No ritmo atrial ectópico, a onda P não é retrógrada — ela tem morfologia alterada, mas a despolarização atrial ocorre de forma anterógrada, e a onda P precede o QRS.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Menciona ondas "F" com frequências entre 340 e 430 bpm. As ondas F são características do flutter atrial, que é uma arritmia por macrorreentrada no átrio direito, com frequência atrial em torno de 300 bpm (podendo variar). O ritmo atrial ectópico não apresenta ondas F, mas sim ondas P com morfologia alterada.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que o complexo QRS apresenta morfologia e duração similar ao do ritmo basal. No ritmo atrial ectópico, o QRS geralmente é estreito e semelhante ao do ritmo sinusal, pois a condução pelo nó AV e pelo sistema His-Purkinje é preservada. No entanto, a alternativa não aborda a característica distintiva do ritmo atrial ectópico, que é a alteração da onda P. Além disso, a afirmação é verdadeira, mas incompleta e não responde à pergunta sobre a definição do ritmo atrial ectópico.

Gabarito: letra A