Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Avança SP 2025

Eletrocardiograma na DPOC: sobrecarga atrial e ventricular direita

Gabarito: letra E. A associação fisiopatológica correta é a obstrução das vias aéreas na DPOC, que leva a hipoxemia crônica e aumento da resistência vascular pulmonar, resultando em hipertensão pulmonar e sobrecarga das câmaras direitas — exatamente o que o ECG demonstra com onda P apiculada em DII (P pulmonale), porção inicial positiva ampla em V1 e desvio do eixo QRS para a direita. As demais alternativas descrevem mecanismos fisiopatológicos incorretos ou sem relação com o quadro eletrocardiográfico apresentado.

A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é caracterizada por obstrução persistente e progressiva do fluxo aéreo, levando a hipoxemia crônica. Essa hipoxemia crônica causa vasoconstrição arteriolar pulmonar, que aumenta a resistência vascular pulmonar e, consequentemente, a pressão na artéria pulmonar — quadro denominado hipertensão pulmonar. O ventrículo direito, que normalmente trabalha contra uma baixa resistência, precisa gerar pressões maiores para vencer essa resistência aumentada, resultando em hipertrofia e dilatação — a chamada sobrecarga ventricular direita. Essa sobrecarga se manifesta no ECG de várias formas: desvio do eixo QRS para a direita, ondas R altas em V1 e ondas S profundas em V5-V6. Além disso, o aumento da pressão no átrio direito (secundário à falência ventricular direita) causa sobrecarga atrial direita, que se manifesta como onda P apiculada e ampla em DII (P pulmonale) e porção inicial positiva ampla em V1.

O eletrocardiograma é uma ferramenta valiosa na avaliação de pacientes com DPOC, pois permite identificar sinais de sobrecarga das câmaras direitas, que indicam o desenvolvimento de cor pulmonale — a complicação cardiovascular mais importante da DPOC. O reconhecimento desses padrões eletrocardiográficos é essencial para o diagnóstico precoce e o manejo adequado desses pacientes.

A questão explora a compreensão da fisiopatologia da DPOC e sua repercussão cardiovascular, exigindo que o candidato correlacione os achados eletrocardiográficos com o mecanismo subjacente. A alternativa correta (E) descreve precisamente essa cadeia de eventos: obstrução das vias aéreas → aumento da resistência vascular pulmonar → sobrecarga direita. As demais alternativas apresentam mecanismos fisiopatológicos incorretos ou incompletos, que não explicam os achados eletrocardiográficos descritos.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que há aumento da contratilidade ventricular direita sem necessidade de marca-passo. Na DPOC, o que ocorre é sobrecarga ventricular direita (hipertrofia e dilatação), não um aumento da contratilidade. Além disso, a necessidade de marca-passo não está relacionada a esse quadro — marca-passo é indicado para bradiarritmias ou bloqueios atrioventriculares, não para sobrecarga ventricular. A alternativa confunde o conceito de sobrecarga com aumento de contratilidade e introduz um elemento (marca-passo) sem relação com a fisiopatologia da DPOC.

Alternativa B — ❌ Incorreta

Afirma que há redução da pressão venosa sistêmica provocando isquemia ventricular. Na DPOC, a pressão venosa sistêmica tende a aumentar (não reduzir) devido à insuficiência cardíaca direita que pode se desenvolver. Além disso, não há isquemia ventricular como consequência direta da DPOC — a isquemia miocárdica está relacionada a doença arterial coronariana, não à sobrecarga direita. A alternativa inverte o sentido da alteração pressórica e introduz um mecanismo de isquemia que não se aplica ao quadro.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a hipoxemia crônica gera apenas taquicardia sinusal compensatória. Embora a hipoxemia possa causar taquicardia sinusal, essa é apenas uma manifestação inicial e não a única consequência. A hipoxemia crônica na DPOC leva a vasoconstrição pulmonar, hipertensão pulmonar e sobrecarga das câmaras direitas, que são as alterações evidenciadas no ECG. A alternativa minimiza o impacto da hipoxemia crônica, ignorando as repercussões cardiovasculares mais importantes.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que o aumento do débito cardíaco induz bloqueio de ramo esquerdo. Na DPOC, o débito cardíaco não está aumentado — na verdade, pode estar normal ou reduzido em fases avançadas. Além disso, o bloqueio de ramo esquerdo não é uma consequência da sobrecarga direita; o bloqueio de ramo direito é mais comum nesse contexto, devido à dilatação do ventrículo direito. A alternativa confunde o tipo de bloqueio de ramo e atribui um mecanismo (aumento do débito cardíaco) que não ocorre na DPOC.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Descreve corretamente a fisiopatologia: a obstrução das vias aéreas na DPOC leva a hipoxemia crônica, que causa vasoconstrição arteriolar pulmonar e aumento da resistência vascular pulmonar. Esse aumento de resistência eleva a pressão na artéria pulmonar, sobrecarregando o ventrículo direito (sobrecarga ventricular direita) e, posteriormente, o átrio direito (sobrecarga atrial direita). Essas sobrecargas se manifestam no ECG como onda P apiculada em DII (P pulmonale), porção inicial positiva ampla em V1 e desvio do eixo QRS para a direita — exatamente os achados descritos no enunciado.

Gabarito: letra E