Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Avança SP 2025

Sobrecarga Atrial Direita no Eletrocardiograma

Gabarito: letra E. O traçado descrito — onda P apiculada com amplitude > 0,25 mV em DII, aumento da porção positiva da onda P em V1 e baixa voltagem do QRS em V1 — é o conjunto clássico da sobrecarga atrial direita (SAD), também chamada de "P pulmonale". Os critérios eletrocardiográficos de SAD estão descritos na literatura de cardiologia (Arquivos Brasileiros de Cardiologia, 2015) e incluem exatamente esses três achados.

A sobrecarga atrial direita representa o aumento da massa ou da pressão do átrio direito, frequentemente secundária a condições que elevam a pressão pulmonar (como DPOC, tromboembolismo pulmonar, estenose mitral) ou a sobrecarga de volume (como comunicação interatrial). No ECG, o átrio direito dilatado gera um vetor de despolarização atrial aumentado, que se projeta de forma mais intensa nas derivações que "olham" para o átrio direito: DII, DIII e aVF (plano frontal) e V1 (plano horizontal).

O critério mais conhecido é a onda P apiculada (P pulmonale) com amplitude > 0,25 mV (2,5 mm) em DII. Isso ocorre porque a despolarização atrial direita, normalmente menor que a esquerda, torna-se dominante e o vetor resultante aponta para baixo e para a direita, aumentando a deflexão positiva em DII. Em V1, a onda P normalmente é bifásica (positiva inicialmente, referente ao AD, e negativa ao final, referente ao AE). Na SAD, a porção inicial positiva da onda P em V1 aumenta de duração e amplitude, pois reflete a despolarização do átrio direito hipertrofiado. O terceiro sinal, descrito por Peñaloza e Tranchesi, é a baixa voltagem do QRS em V1, que seria causada pela interposição da câmara atrial direita dilatada entre o eletrodo precordial e o ventrículo direito, atenuando a amplitude do complexo QRS nessa derivação.

É importante distinguir a SAD da sobrecarga atrial esquerda (SAE). Enquanto a SAD cursa com onda P alta e apiculada (aumento de amplitude), a SAE cursa com onda P alargada (> 120 ms) e entalhada (P mitrale) em DII, além de componente terminal negativo da onda P em V1 (sinal de Morris). A tabela abaixo resume os critérios contrastantes:

A pegadinha desta questão está em associar os achados a outras entidades. O candidato que decora apenas "onda P apiculada = SAD" pode acertar, mas a banca incluiu dois sinais adicionais (aumento da porção positiva em V1 e baixa voltagem do QRS em V1) que reforçam o diagnóstico e eliminam as demais alternativas. O aumento da porção positiva da onda P em V1 é específico da SAD, pois na SAE o que aumenta é a porção negativa. A baixa voltagem do QRS em V1, embora possa aparecer em outras condições (como derrame pericárdico ou enfisema), quando associada aos outros dois achados, aponta diretamente para o sinal de Peñaloza-Tranchesi, descrito como sinal indireto de SAD.

Guarde o tripé da SAD: P pulmonale em DII + aumento da porção positiva de P em V1 + sinal de Peñaloza-Tranchesi. É exatamente esse conjunto que a alternativa E descreve e que as demais não contemplam.

Alternativa A — ❌ Incorreta

A sobrecarga atrial esquerda (SAE) apresenta onda P alargada (> 120 ms) e entalhada (P mitrale) em DII, e não apiculada e de alta amplitude. Além disso, o eixo de P se desvia para a esquerda (-30º a -45º), e não há aumento da porção positiva da onda P em V1 — na SAE, o que aumenta é a porção terminal negativa (sinal de Morris). O enunciado descreve exatamente o oposto: onda P apiculada e aumento da porção positiva em V1, que são critérios de SAD.

Alternativa B — ❌ Incorreta

O bloqueio de ramo direito completo (BRD) é um distúrbio de condução ventricular, caracterizado por QRS alargado (> 120 ms) com morfologia rsR' em V1 (padrão "orelha de coelho") e onda S alargada em DI, aVL, V5 e V6. Não há relação com alterações da onda P. O enunciado descreve alterações exclusivamente atriais (onda P) e um sinal de baixa voltagem do QRS em V1, que não faz parte do padrão de BRD — no BRD, o QRS em V1 é tipicamente de alta voltagem com a morfologia rsR'.

Alternativa C — ❌ Incorreta

O bloqueio divisional posteroinferior esquerdo (BDPE) é um bloqueio do fascículo posterior do ramo esquerdo, que cursa com desvio do eixo elétrico para a direita (> +90º), padrão qR em DIII e aVF, e RS em DI e aVL. Não há qualquer alteração da onda P descrita no enunciado. O BDPE é um distúrbio de condução ventricular, não atrial, e não explica os achados de onda P apiculada e aumento da porção positiva em V1.

Alternativa D — ❌ Incorreta

A sobrecarga ventricular esquerda (SVE) com padrão de Cornell é um critério de hipertrofia ventricular esquerda, que se baseia na soma da onda R em aVL com a onda S em V3 (R aVL + S V3 > 28 mm em homens e > 20 mm em mulheres). O enunciado não menciona aumento de voltagem do QRS nas derivações precordiais esquerdas, nem desvio do eixo para a esquerda, nem alterações de repolarização (strain). Os achados descritos são atriais (onda P) e de baixa voltagem em V1, que não se encaixam no padrão de SVE.

Alternativa E — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A alternativa E descreve exatamente os três critérios de sobrecarga atrial direita: (1) onda P apiculada com amplitude > 0,25 mV em DII (P pulmonale); (2) aumento da porção positiva da onda P em V1; e (3) baixa voltagem do QRS em V1 (sinal de Peñaloza-Tranchesi). Esses achados são clássicos da SAD e estão descritos na literatura de cardiologia como critérios diagnósticos dessa condição.

Gabarito: letra E