Questão de Medicina — Cardiologia e Alterações Vasculares — Avança SP 2025

Eletrocardiograma nas síndromes coronarianas agudas: isquemia, lesão e necrose

Gabarito: letra B. A onda T apiculada assimétrica positiva em V1 a V6 é o achado eletrocardiográfico clássico da isquemia subendocárdica — ou seja, a isquemia atinge a camada mais interna do miocárdio, poupando o epicárdio. A banca explora exatamente a correlação entre a morfologia da onda T e a camada miocárdica acometida, conforme a tabela de alterações do ECG nas síndromes coronarianas agudas.

A onda T representa a repolarização ventricular. Em condições normais, a repolarização ocorre do epicárdio para o endocárdio, o que gera uma onda T positiva nas derivações que "enxergam" a parede ventricular. Quando há isquemia, essa sequência de repolarização se altera, e a morfologia da onda T muda de acordo com a camada miocárdica mais afetada.

Na isquemia subendocárdica, a camada interna do miocárdio (subendocárdio) sofre com a redução do fluxo sanguíneo, mas a camada externa (subepicárdio) ainda recebe sangue. Isso faz com que a repolarização se torne mais lenta no subendocárdio, invertendo o sentido da repolarização. O resultado é uma onda T positiva, apiculada e assimétrica, como descrito no enunciado. Essa é a assinatura eletrocardiográfica da isquemia subendocárdica.

Já na isquemia subepicárdica, a camada externa do miocárdio é a mais afetada. A repolarização se torna mais lenta no subepicárdio, o que faz com que a onda T se inverta (fique negativa) nas derivações que sobrepõem a área isquêmica. Portanto, a onda T invertida é o marcador de isquemia subepicárdica, enquanto a onda T apiculada assimétrica positiva é o marcador de isquemia subendocárdica.

É fundamental distinguir os três padrões eletrocardiográficos das síndromes coronarianas agudas, pois cada um corresponde a um estágio fisiopatológico diferente:

A corrente de lesão é um estágio mais grave que a isquemia, em que a célula miocárdica está em sofrimento agudo, mas ainda não morreu. Ela se manifesta por alterações no segmento ST: supradesnivelamento (lesão subepicárdica) ou infradesnivelamento (lesão subendocárdica). A necrose é a morte celular irreversível, que se manifesta por ondas Q patológicas. A onda T apiculada assimétrica positiva é um marcador de isquemia, não de lesão ou necrose.

A pegadinha desta questão está em associar a onda T apiculada assimétrica positiva à isquemia subepicárdica, quando na verdade ela é o marcador de isquemia subendocárdica. O candidato que confunde as localizações acaba marcando a alternativa A, que descreve a isquemia subepicárdica com corrente de lesão — um erro duplo, pois a onda T apiculada não é sinal de corrente de lesão, e a isquemia subepicárdica se manifesta com onda T invertida.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a onda T apiculada assimétrica positiva sugere isquemia subepicárdica com corrente de lesão. Há dois erros: (1) a isquemia subepicárdica se manifesta com onda T invertida, não apiculada positiva; (2) a corrente de lesão se manifesta por alterações no segmento ST (supra ou infra), não por alterações na onda T. A onda T apiculada assimétrica positiva é o marcador de isquemia subendocárdica.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

A onda T apiculada assimétrica positiva em V1 a V6 é o achado eletrocardiográfico clássico da isquemia subendocárdica. A isquemia subendocárdica afeta a camada mais interna do miocárdio, alterando a sequência de repolarização e gerando essa morfologia característica da onda T. É o estágio inicial da síndrome coronariana aguda, antes da corrente de lesão e da necrose.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a onda T apiculada assimétrica positiva sugere isquemia transmural com necrose instalada. A necrose se manifesta por ondas Q patológicas, não por alterações na onda T. Além disso, a isquemia transmural (que atinge toda a espessura do miocárdio) se manifesta com supradesnivelamento do segmento ST, não com onda T apiculada assimétrica positiva.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que a onda T apiculada assimétrica positiva sugere isquemia subepicárdica com zona de necrose. Há dois erros: (1) a isquemia subepicárdica se manifesta com onda T invertida, não apiculada positiva; (2) a zona de necrose se manifesta por ondas Q patológicas, não por alterações na onda T. A onda T apiculada assimétrica positiva é o marcador de isquemia subendocárdica.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a onda T apiculada assimétrica positiva sugere acometimento pericárdico sem acometimento miocárdico. A pericardite aguda se manifesta com supradesnivelamento do segmento ST com concavidade superior preservada, não com onda T apiculada assimétrica positiva. Além disso, a onda T apiculada assimétrica positiva é um marcador de isquemia miocárdica, não de acometimento pericárdico.

A regra de ouro para a prova: onda T apiculada assimétrica positiva = isquemia subendocárdica; onda T invertida = isquemia subepicárdica; supra de ST = lesão subepicárdica; infra de ST = lesão subendocárdica; onda Q patológica = necrose.

Gabarito: letra B