Questão de Medicina — Medicina Intensiva — Avança SP 2025

Epinefrina na PCR com ritmo não chocável: momento ideal de administração

Gabarito: letra B. Nas diretrizes da American Heart Association (AHA), para ritmos não chocáveis (assistolia e atividade elétrica sem pulso — AESP), a recomendação é administrar a epinefrina o mais cedo possível, idealmente dentro de 5 minutos do início das compressões torácicas. A alternativa B espelha exatamente essa orientação, que prioriza a administração precoce do vasopressor para otimizar a perfusão coronariana e cerebral durante a RCP.

A epinefrina (adrenalina) é a primeira droga a ser administrada em todos os casos de parada cardiorrespiratória (PCR), independentemente do ritmo. Sua ação se dá por meio de receptores alfa e beta-adrenérgicos: o efeito alfa promove vasoconstrição periférica, o que aumenta a pressão diastólica aórtica e, consequentemente, a pressão de perfusão coronariana — fator crítico para o retorno da circulação espontânea (RCE). O efeito beta aumenta a contratilidade e a frequência cardíaca, mas também o consumo de oxigênio miocárdico, o que explica a preocupação com efeitos adversos em doses altas ou administração tardia.

A recomendação de administrar epinefrina precocemente em ritmos não chocáveis baseia-se em evidências de que a administração dentro dos primeiros minutos está associada a maior probabilidade de RCE e melhor sobrevida. Estudos observacionais e ensaios clínicos demonstraram que o atraso na administração do vasopressor está associado a piores desfechos neurológicos e menor sobrevida. Por isso, a diretriz de 2025 reforça a importância de não adiar a administração, mesmo que o acesso vascular ainda esteja sendo estabelecido — a via intraóssea (IO) é uma alternativa rápida e eficaz quando o acesso venoso não está disponível.

A dose recomendada é de 1 mg por via endovenosa (EV) ou intraóssea (IO), repetida a cada 3 a 5 minutos durante a RCP. A vasopressina não é mais recomendada como droga vasopressora em nenhuma modalidade de PCR, conforme as diretrizes atuais. A administração deve ocorrer durante os ciclos de 2 minutos de RCP, sem interromper as compressões torácicas — pequenas interrupções reduzem o fluxo sanguíneo e a perfusão orgânica, e leva-se cerca de 1 minuto de RCP de alta qualidade para restabelecer a pressão de perfusão coronariana prévia à interrupção.

A distinção crucial que a questão explora é entre ritmos chocáveis (FV/TV sem pulso) e não chocáveis (assistolia/AESP). Nos ritmos chocáveis, a prioridade é a desfibrilação imediata, e a epinefrina é administrada após o primeiro choque, durante o ciclo de RCP. Nos ritmos não chocáveis, não há choque a ser realizado, então a epinefrina deve ser administrada o quanto antes — não há razão para atrasar. A alternativa B captura essa lógica: "assim que for possível, idealmente dentro de 5 minutos".

A pegadinha da banca está em alternativas que sugerem atraso (10 minutos, três ciclos completos) ou ausência de recomendação, que contrariam a diretriz. O candidato que confunde o momento da epinefrina nos ritmos chocáveis (após o choque) com o dos não chocáveis (imediatamente) pode cair na alternativa C, que menciona "três ciclos completos" — um conceito que não existe na recomendação atual. A alternativa E, que associa epinefrina à amiodarona, também é um distrator, pois a amiodarona é indicada apenas para FV/TV refratária, não para ritmos não chocáveis.

Guarde a fronteira: ritmo não chocável = epinefrina imediata; ritmo chocável = desfibrilação primeiro, epinefrina depois. É exatamente nessa distinção que as alternativas se dividem.

Alternativa A — ❌ Incorreta

Afirma que a epinefrina deve ser administrada após 10 minutos do início da RCP. Isso contraria frontalmente a recomendação de administração precoce. O atraso de 10 minutos reduz a pressão de perfusão coronariana e cerebral, piorando os desfechos. A diretriz recomenda administrar "o mais cedo possível", idealmente dentro de 5 minutos — não há nenhuma recomendação de aguardar 10 minutos.

Alternativa B — ✅ Correta ⟵ GABARITO

Reflete exatamente a recomendação da AHA: administrar a epinefrina assim que possível, idealmente dentro de 5 minutos do início das compressões. A administração precoce otimiza a perfusão coronariana e aumenta a chance de RCE. A dose é 1 mg EV/IO, repetida a cada 3 a 5 minutos.

Alternativa C — ❌ Incorreta

Afirma que a epinefrina deve ser administrada apenas após três ciclos completos de RCP, independentemente do tempo. Isso não corresponde à recomendação atual. A diretriz não estabelece um número fixo de ciclos para a primeira dose — a orientação é administrar o mais cedo possível. Além disso, "três ciclos completos" não é um conceito presente nas diretrizes de 2025.

Alternativa D — ❌ Incorreta

Afirma que não há recomendação específica sobre o momento de administração. Isso é falso: a diretriz é clara ao recomendar a administração precoce, idealmente dentro de 5 minutos. Há, sim, uma recomendação específica e baseada em evidências.

Alternativa E — ❌ Incorreta

Afirma que a epinefrina deve ser administrada simultaneamente com a primeira dose de amiodarona em ritmos não chocáveis. A amiodarona é um antiarrítmico indicado apenas para FV/TV sem pulso refratária à desfibrilação — não é utilizada em ritmos não chocáveis (assistolia/AESP). A epinefrina é a única droga vasopressora indicada nesses ritmos, e a amiodarona não faz parte do algoritmo.

Gabarito: letra B